Κεφάλαιο τρίτο
Υγεία – Κοινωνική Πρόνοια / Αλληλεγγύη
3.1 Υγειονομική περίθαλψη ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Κοινή Υπουργική Απόφαση αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).
Δικαιούχοι:
Οι άμεσα ασφαλισμένοι και οι συνταξιούχοι του Δημοσίου και τα μέλη της οικογένειάς τους.
Ειδικότερα:
• Τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω διατηρούν το δικαίωμα για λήψη παροχών από τον Ο.Π.Α.Δ. ως μέλη οικογένειας, έστω και αν εργάζονται ή απασχολούνται με σκοπό βιοποριστική εργασία ή εργασιοθεραπεία ή απασχολησιοθεραπεία. Η κατά τα ανωτέρω ανικανότητα κρίνεται από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές.
• Τα αδέλφια άμεσα ασφαλισμένων τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα περίθαλψης σε άλλον ασφαλιστικό φορέα και το εκ πάσης πηγής ετήσιο εισόδημα αυτών, πραγματικό, τεκμαρτό, απαλλασσόμενο ή φορολογούμενο με ειδικό τρόπο, δεν υπερβαίνει την ετήσια συνολική κατώτερη σύνταξη γήρατος του Ο.Γ.Α.. Η κατά τα ανωτέρω ανικανότητα κρίνεται από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές.
• Τα άτομα με μεσογειακή, δρεπανοκυτταρική και μικρο-δρεπανοκυτταρική αναιμία δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης από τους γονείς τους, στην περίπτωση περιστασιακής και όχι μόνιμης απασχόλησης, μετά από γνωμάτευση ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας.
Ποσοστό συμμετοχής σε δαπάνες περίθαλψης:
• Καμία συμμετοχή δεν έχουν γενικά στις δαπάνες περίθαλψης εξαιτίας της νόσου τους οι πάσχοντες από νεοπλασματικές ασθένειες, οι αιμοκαθαρόμενοι, οι μεταμοσχευθέντες ασθενείς, τα άτομα που πάσχουν από μεσογειακή, δρεπανοκυτταρική και μικρο-δρεπανοκυτταρική αναιμία, καθώς και οι μεταγγιζόμενοι πάσχοντες από κάθε είδους χρόνια βαριά αναιμία.
• Καμία συμμετοχή δεν καταβάλλεται από τους δικαιούχους στις φυσικοθεραπείες, λογοθεραπείες, εργοθεραπείες και ψυχοθεραπείες στην περίπτωση σπαστικού παιδιού.
• Καμία συμμετοχή δεν έχουν οι δικαιούχοι στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας εφόσον νοσηλεύονται για την ασθένειά τους, οι έμμεσα ασφαλισμένοι και τα συνταξιοδοτούμενα τέκνα που πάσχουν από αιμορροφιλία, επιληψία, σκλήρυνση κατά πλάκας, παραπληγία, τετραπληγία, υποφυσιογενή νανισμό, ψυχώσεις, αυτισμό, καθώς επίσης κι εκείνοι που τους χορηγούνται κυτταροστατικά, ανοσοκατασταλτικά, ινσουλίνη στον ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη και εκείνοι που νοσηλεύονται για μεταμόσχευση.
• Καμία συμμετοχή δεν καταβάλλουν γενικά στις δαπάνες περίθαλψης τα παιδιά έως δεκατεσσάρων (14) ετών συμπληρωμένων που πάσχουν από σοβαρή συγγενή ή επίκτητη καρδιοπάθεια και παρουσιάζουν ποσοστό αναπηρίας εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω.
3.1.1 Ιατρική περίθαλψη ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 6 της Κοινής Υπουργικής Απόφασης αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).
Βασικές πληροφορίες:
• Η ιατρική περίθαλψη περιλαμβάνει την εξέταση στο ιατρείο ή στο σπίτι του ασθενούς, εφόσον αυτό είναι αναγκαίο. Επίσης, περιλαμβάνει τις ιατρικές πράξεις που είναι αναγκαίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία του ασθενούς.
• Η περίθαλψη παρέχεται από ιατρούς όλων των αναγνωρισμένων στην Ελλάδα ειδικοτήτων, πολυϊατρεία, τμήματα εξωτερικών ιατρείων ιδιωτικών κλινικών και γενικότερα μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας του Π.Δ. 84/2001, οι οποίες έχουν την αντίστοιχη άδεια λειτουργίας. Η περίθαλψη παρέχεται, επίσης, και στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, των ιδιωτικών νοσοκομείων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, των Κέντρων Υγείας και των περιφερειακών ιατρείων.
Διαδικασία:
• Ο ασφαλισμένος έχει δικαίωμα δύο (2) επισκέψεων το μήνα για κάθε ειδικότητα, ανάλογα με την πάθησή του, εκτός της παιδιατρικής, για την οποία ο αριθμός επισκέψεων ανέρχεται σε τέσσερις (4) το μήνα. Για επισκέψεις άνω του ανωτέρω αριθμού ανά μήνα σε ιατρό ίδιας ειδικότητας, απαιτείται έγκριση από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό. Επισκέψεις ατομικής ή ομαδικής ψυχοθεραπείας χορηγούνται στους ενήλικες μέχρι τέσσερις (4) εν συνόλω το μήνα, ενώ στους ανήλικους οκτώ (8) εν συνόλω το μήνα, μετά από έγκριση του ελεγκτή ιατρού.
3.1.2 Παρακλινικές εξετάσεις ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 6 της Κοινής Υπουργικής Απόφασης αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).
Βασικές πληροφορίες – Διαδικασία:
Οι παρακλινικές εξετάσεις εκτελούνται με επιλογή του ασφαλισμένου σε:
• Εργαστηριακούς ιατρούς, όλων των αναγνωρισμένων στην Ελλάδα αντίστοιχων ειδικοτήτων, διαγνωστικά εργαστήρια, πολυϊατρεία και γενικότερα φορείς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας του Π.Δ. 84/2001, που έχουν την αντίστοιχη άδεια λειτουργίας και στα εξωτερικά εργαστήρια των ιδιωτικών νοσοκομείων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού,
• Εξωτερικά ιατρεία των Κρατικών ή Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων, των Κέντρων Υγείας και των περιφερειακών ιατρείων, χωρίς έγκριση ελεγκτή ιατρού.
3.1.3
Φυσικοθεραπεία, εργοθεραπεία, λογοθεραπεία, ψυχοθεραπεία ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 6 της Κοινής Υπουργικής Απόφασης αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).
Βασικές πληροφορίες – Διαδικασία:
• Οι φυσικοθεραπείες διενεργούνται στα συμβεβλημένα εργαστήρια φυσικοθεραπείας, φυσικοθεραπευτήρια και εργαστήρια φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης, στα αντίστοιχα εργαστήρια κλινικών και θεραπευτηρίων, καθώς και στα κρατικά νοσοκομεία και στα κέντρα αποκατάστασης που λειτουργούν ως Ν.Π.Δ.Δ. και Ν.Π.Ι.Δ., ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού, στην περίπτωση που δεν προβλέπεται παραπομπή σε Πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή. Είναι υποχρεωτική η αναγραφή της παρεχόμενης φυσικοθεραπείας σε εντολή βιβλιαρίου, αλλιώς δεν αποδίδεται η σχετική δαπάνη.
• Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, μετά από αιτιολογημένη γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού, στην οποία θα αναφέρεται η πάθηση και η αδυναμία μετακίνησης του ασθενή, ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού, δύναται να πραγματοποιούνται οι φυσικοθεραπείες στην οικία του ασθενούς.
• Σε περιπτώσεις ασθενών με σοβαρά κινητικά προβλήματα, όπως παραπληγίες, τετραπληγίες κ.λ.π., εφόσον το συνιστά ειδικευμένος ιατρός ανάλογης ειδικότητας νοσηλευτικού ιδρύματος και μετά από έγκριση της Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής, μπορεί να χορηγούνται μέχρι εξήντα (60) πράξεις συνολικά το μήνα για κάθε μέρος και για ένα (1) χρόνο και, εφόσον διαπιστώνεται βελτίωση του ασθενούς, μπορεί να επαναληφθούν για ένα (1) ακόμη χρόνο. Μετά την πάροδο του πρώτου έτους, στο παραπεμπτικό του ειδικευμένου ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας του νοσηλευτικού ιδρύματος, πρέπει να δικαιολογείται πλήρως η ανάγκη συνέχισης της φυσικοθεραπείας, με περιγραφή των μέχρι τότε αποτελεσμάτων της θεραπείας και του προσδόκιμου αποκατάστασης. Μετά την πάροδο της διετίας, χορηγείται συντηρητική αγωγή όπως στις κοινές και χρόνιες παθήσεις. Σε περιπτώσεις ασθενών που πάσχουν από σκλήρυνση κατά πλάκας ισχύουν τα παραπάνω με τη διαφορά ότι, μετά την πάροδο της διετίας από την έναρξη της θεραπείας, χορηγούνται τριάντα (30) συνολικά πράξεις το μήνα μετά από γνωμάτευση Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής ισχύος ενός (1) έτους.
• Σε αμιγή περιστατικά κινητικών προβλημάτων χορηγούνται μέχρι ογδόντα (80) φυσικοθεραπευτικές πράξεις συνολικά το μήνα για κάθε μέρος, δηλαδή μέχρι είκοσι (20) πράξεις ανά είδος. Σε νοητικά προβλήματα και αυτισμό, μέχρι εκατόν είκοσι (120) πράξεις θεραπείας (λογοθεραπεία – εργοθεραπεία – φυσικοθεραπεία) συνολικά το μήνα, δηλαδή μέχρι είκοσι (20) πράξεις ανά είδος, εκτός της ψυχοθεραπείας, για την οποία προβλέπονται οκτώ (8) το μήνα και της συμβουλευτικής γονέων, για την οποία προβλέπονται τέσσερις (4) το μήνα. Σε μικτά περιστατικά, κινητικών και νοητικών ή ψυχονοητικών προβλημάτων, χορηγούνται μέχρι εκατόν εξήντα (160) θεραπευτικές πράξεις ειδικής αγωγής και φυσικοθεραπείας συνολικά για όλα τα μέλη του σώματος (λογοθεραπεία – εργοθεραπεία – φυσικοθεραπεία) το μήνα, δηλαδή μέχρι είκοσι (20) πράξεις ανά είδος, εκτός της ψυχοθεραπείας, για την οποία προβλέπονται οκτώ (8) το μήνα και της συμβουλευτικής γονέων, για την οποία προβλέπονται τέσσερις (4) το μήνα. Σε αμιγή περιστατικά κωφαλαλίας μεγάλου βαθμού (νευροαισθητήριος βαρηκοΐα άνω του 80%) μέχρι είκοσι (20) πράξεις λογοθεραπείας το μήνα. Τα πρόσωπα των ανωτέρω περιπτώσεων δύνανται να συνεχίσουν τις θεραπευτικές πράξεις μετά το δέκατο όγδοο (18ο) έτος της ηλικίας τους, ύστερα από γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού κρατικού ή πανεπιστημιακού νοσοκομείου αντίστοιχης ειδικότητας και κατόπιν εγκρίσεως της Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής. Το σύνολο των θεραπευτικών πράξεων δεν μπορεί να υπερβαίνει το ήμισυ αυτών που αναφέρονται στις ειδικές περιπτώσεις.
• Σε παιδιά με μαθησιακές δυσκολίες χορηγούνται μέχρι είκοσι (20) λογοθεραπείες το μήνα, μέχρι την ηλικία των δεκαοκτώ (18) ετών, με γνωμάτευση ιατρού κρατικού ή πανεπιστημιακού νοσοκομείου ειδικότητας νευρολόγου, ψυχιάτρου, παιδοψυχιάτρου ή αναπτυξιολόγου, μετά από έγκριση της Υγειονομικής Επιτροπής.
3.1.4 Ειδική αγωγή τέκνων ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 6 της Κοινής Υπουργικής Απόφασης αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).
Βασικές πληροφορίες – Διαδικασία:
Καλύπτονται δαπάνες ειδικής αγωγής για παιδιά ασφαλισμένων σε ειδικά εκπαιδευτήρια και ιδρύματα περίθαλψης, για άτομα με αυτισμό, με βαριά νοητική ή σωματική αναπηρία, σύμφωνα με το εκάστοτε ισχύον τιμολόγιο (τροφεία, νοσήλια). Η δαπάνη αυτή καταβάλλεται ύστερα από σχετική γνωμάτευση ειδικού ιατρού, έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού και έκδοση σχετικής απόφασης εισαγωγής. Η δαπάνη αυτή περιλαμβάνει το σύνολο των θεραπειών.
3.1.5 Παροχή θεραπευτικών, διαγνωστικών, ορθοπεδικών μέσων & προθέσεων σε ασφαλισμένους του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 6 της Κοινής Υπουργικής Απόφασης αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).
Βασικές πληροφορίες:
Ο Ο.Π.Α.Δ. παρέχει στους άμεσα ή έμμεσα ασφαλισμένους του τα ενδεδειγμένα προς αποκατάσταση της υγείας τους ή προς ανακούφιση από τη νοσηρή τους κατάσταση θεραπευτικά, διαγνωστικά, ορθοπεδικά μέσα και προθέσεις, βάσει κρατικού τιμολογίου. Τα είδη για τα οποία δεν υπάρχει κρατικό τιμολόγιο κοστολογούνται με κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονομίας και Οικονομικών και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης ύστερα από εισήγηση του Δ.Σ. του Ο.Π.Α.Δ. Με όμοια απόφαση χαρακτηρίζονται σε συνήθη και μη συνήθη.
Διαδικασία ανά είδος παροχής:
• Τα θεραπευτικά μέσα και οι προθέσεις που χορηγούνται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασφαλισμένου χρεώνονται στο λογαριασμό νοσηλείας του που υποβάλλεται από το νοσοκομείο ή την κλινική.
• Η χορήγηση θεραπευτικών, διαγνωστικών ορθοπεδικών μέσων και προθέσεων εκτός νοσηλείας γίνεται ως εξής:
α) Τα συνήθη είδη χορηγούνται ύστερα από γνωμάτευση του ειδικού με την πάθηση θεράποντα ιατρού και έγκριση του αρμόδιου ελεγκτικού οργάνου του Ο.Π.Α.Δ.
β) Τα μη συνήθη είδη χορηγούνται ύστερα από αιτιολογημένη γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού αντίστοιχου με την πάθηση Τμήματος Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου και έγκριση του αρμόδιου ελεγκτικού οργάνου του Ο.Π.Α.Δ.
γ) Ακουστικά βαρηκοΐας για βαρήκοα παιδιά ασφαλισμένα στον Ο.Π.Α.Δ., με ποσοστό κώφωσης πάνω από 80%, χορηγούνται ανά διετία και για άμεσα ασφαλισμένους και συνταξιοδοτούμενες χήρες με βαρείας μορφής νευροαισθητήριου βαρηκοΐας, ανά πενταετία, μετά από εμπεριστατωμένη γνωμάτευση ιατρού Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ειδικότητας ΩΡΛ και έγκριση ελεγκτή ιατρού. Στους ενήλικες χορηγείται ένα (1) ακουστικό, ενώ στα παιδιά δύναται να χορηγηθούν δύο (2) ακουστικά. Η δαπάνη δεν δύναται να υπερβαίνει τα τριακόσια (300) ευρώ για το ακουστικό των ενηλίκων και τα τετρακόσια (400) ευρώ για κάθε ακουστικό παιδιών.
δ) Ορθοπεδικά είδη χορηγούνται μετά την πάροδο διετίας από την προηγούμενη προμήθεια. Εξαιρούνται τα παιδικά υποδήματα και οι κηδεμόνες σκολίωσης και κύφωσης για παιδιά και εφήβους μέχρι δεκαοκτώ (18) ετών, τα οποία χορηγούνται μετά την πάροδο ενός (1) έτους από την προηγούμενη προμήθεια αυτών. Τα ορθοπεδικά είδη χορηγούνται στους τετραπληγικούς και παραπληγικούς ασθενείς χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου.
ε) Στρώματα κατακλίσεως χορηγούνται σε μακροχρόνια κατάκοιτους ασθενείς ανά τριετία, μετά από σχετική γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού και έγκριση του ελεγκτή ιατρού. Η σχετική δαπάνη δεν δύναται να υπερβαίνει τα εκατόν είκοσι (120) ευρώ.
στ) Χειροκίνητο απλό αμαξίδιο ή αμαξίδιο ελαφρού τύπου χορηγείται στους πάσχοντες από ακρωτηριασμό των κάτω άκρων ή παραπληγία ή από βαρείες νευρολογικές παθήσεις με κινητική αναπηρία ογδόντα τοις εκατό (80%) και άνω, ανά πενταετία, μετά από γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου αντίστοιχης κλινικής και έγκριση ελεγκτή ιατρού. Για το απλό αμαξίδιο εγκρίνεται δαπάνη μέχρι τετρακόσια (400) ευρώ, ενώ για το αμαξίδιο ελαφρού τύπου εγκρίνεται δαπάνη μέχρι χίλια εκατό (1100) ευρώ. Ηλεκτροκίνητο αμαξίδιο χορηγείται εφάπαξ σε ενήλικες και ανά πενταετία σε παιδιά που πάσχουν από τετραπληγία ή από ασθένειες οι οποίες έχουν το ίδιο αποτέλεσμα με την τετραπληγία. Η χορήγηση γίνεται μετά από γνωμάτευση ιατρού αντίστοιχης κλινικής Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου, έγκριση δύο (2) ελεγκτών ιατρών του Ο.Π.Α.Δ. και η σχετική δαπάνη δεν δύναται να υπερβαίνει τα τέσσερις χιλιάδες (4000) ευρώ.
ζ) Ηλεκτροκίνητο ποδήλατο ενεργητικής και παθητικής κινησιοθεραπείας χορηγείται σε τετραπληγικούς ασθενείς, εφάπαξ, μετά από γνωμάτευση διευθυντή Νοσοκομείου (Κρατικού ή Πανεπιστημιακού) αντίστοιχου Τμήματος και έγκριση ελεγκτή ιατρού. Η σχετική δαπάνη δεν δύναται να υπερβαίνει τα χίλια επτακόσια (1700) ευρώ.
η) Τεχνητά βοηθήματα τυφλών και κωφών χορηγούνται χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου, εφάπαξ και ως εξής: στους τυφλούς ένα (1) μπαστούνι και στους κωφούς ένα (1) αναλογικό ρολόι.
θ) Στους ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς χορηγούνται τα εξής είδη: μία αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, ανά πέντε (5) έτη, ένα κουτί ελέγχου κετόνης, ανά έτος και αναλώσιμα υλικά αξίας μέχρι διακοσίων (200) ευρώ ανά μήνα. Τα παραπάνω είδη χορηγούνται με την εξής διαδικασία (απόφαση Δ.Σ. του Ο.Π.Α.Δ. της 2.6.2004, αρ. πρακτικού 123): α) γνωμάτευση για την ανάγκη τοποθέτησης της φορητής αντλίας, αιτιολογημένη και τεκμηριωμένη επαρκώς, από διαβητολογικό ιατρείο ή Κέντρο Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της χώρας, στο οποίο υπηρετεί εξειδικευμένο προσωπικό στην τοποθέτηση και παρακολούθηση των ασθενών με αντλία ινσουλίνης και βεβαίωση για την αδυναμία ρύθμισης του σακχαρώδη διαβήτη μετά από νοσηλεία του ασθενούς στο νοσοκομείο, β) έκδοση απόφασης χορήγησης από τη Δ2 Διεύθυνση Υγειονομικής Περίθαλψης του Ο.Π.Α.Δ., ύστερα από έγκριση της Επιτροπής των αντλιών έγχυσης ινσουλίνης του ΚΕΣΥ. Για την απόδοση της σχετικής δαπάνης είναι απαραίτητη η αναγραφή της στο βιβλιάριο υγείας του ασθενούς. Τα παραπάνω χορηγούνται χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου.
• Όπου δεν αναφέρεται μη συμμετοχή του ασφαλισμένου στη δαπάνη, αυτή είναι 25%.
3.1.6 Νοσοκομειακή περίθαλψη ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 7 της Κοινής Υπουργικής Απόφασης αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).
Βασικές πληροφορίες:
Η νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει τη νοσηλεία του πάσχοντος, την ενδιαίτησή του, την οποιασδήποτε φύσεως ιατρική, νοσηλευτική και φαρμακευτική προς αυτόν συνδρομή και, ειδικότερα, τη δέουσα αγωγή και θεραπεία και αποκατάσταση σωματικών και ψυχικών αναπηριών ή νοσηρών εν γένει καταστάσεων, καθώς και τις αναγκαίες συνήθεις ή ειδικές θεραπείες, παρακλινικές εξετάσεις, φάρμακα, ειδικά θεραπευτικά μέσα και προθέσεις και πραγματοποιείται σε νοσηλευτικά ιδρύματα, θεραπευτήρια, νοσηλευτήρια μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και ιδιωτικές κλινικές.
Διαδικασία:
• Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται στη θέση που δικαιούται ο ασφαλισμένος σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις.
• Ο Ο.Π.Α.Δ. για τη νοσηλεία των ασφαλισμένων του καταβάλλει νοσήλιο μέχρι το ύψος αυτού που ισχύει κάθε φορά για τα Κρατικά ή Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία, τα νοσηλευτικά ιδρύματα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και τις ιδιωτικές κλινικές.
• Η εισαγωγή στα Κρατικά Νοσοκομεία γίνεται ύστερα από γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού και την προσκόμιση του βιβλιαρίου του ασθενούς στο νοσηλευτικό ίδρυμα.
• Η εισαγωγή του ασθενούς σε νοσηλευτικά ιδρύματα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και ιδιωτικές κλινικές, γίνεται με εισιτήριο που εκδίδεται από την αρμόδια Υ.Π.Α.Δ. του τόπου που θα νοσηλευτεί ο ασθενής, μετά από ιατρική γνωμάτευση. Απόφαση εισαγωγής που δεν έχει χρησιμοποιηθεί σε πέντε (5) ημέρες από την έκδοσή της καθίσταται άκυρη. Σε περίπτωση έκτακτης εισαγωγής, το εισιτήριο χορηγείται εκ των υστέρων, εντός σαράντα οκτώ (48) ωρών από την ημερομηνία εισαγωγής. Στην προκειμένη περίπτωση, η κλινική ή οι οικείοι του ασθενούς υποχρεούνται να προσκομίσουν πλήρως αιτιολογημένη ιατρική γνωμάτευση για το έκτακτο της εισαγωγής και το βιβλιάριο ασθενείας του ασφαλισμένου. Σε περίπτωση που παρέλθει η παραπάνω προθεσμία, ο ασφαλισμένος καλύπτεται από την ημερομηνία αναγγελίας της εισαγωγής του. Για τον υπολογισμό του 48ώρου, δεν λαμβάνονται υπόψη οι επίσημες αργίες των δημοσίων υπηρεσιών. Σε περίπτωση μη εγκρίσεως από τον ελεγκτή ιατρό παρέχεται το δικαίωμα προσφυγής στην Πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή.
• Οι ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή ασθένεια και νοσηλεύονται σε Κρατικό Νοσοκομείο μπορούν να χρησιμοποιούν, με δαπάνες του Ο.Π.Α.Δ., αποκλειστική νοσοκόμα κατά τις νυχτερινές ώρες και για χρονικό διάστημα μέχρι δέκα πέντε (15) ημερών συνεχούς νοσηλείας. Μετά από έγκριση της αρμόδιας Υγειονομικής Επιτροπής, είναι δυνατή η παράταση του χρόνου αυτού μέχρι δέκα (10) επιπλέον ημέρες για κάθε νοσηλεία. Για την έγκριση της δαπάνης χρησιμοποίησης αποκλειστικής νοσοκόμας, απαιτούνται: α) πλήρως αιτιολογημένη γνωμάτευση του διευθυντή της κλινικής που νοσηλεύεται ο ασθενής, από την οποία να προκύπτει ότι πάσχει από σοβαρή ασθένεια, για την οποία επιβάλλεται ιατρικά η χρησιμοποίηση αποκλειστικής νοσοκόμας, β) απόδειξη δαπάνης χρήσης αποκλειστικής νοσοκόμας, θεωρημένη από τον προϊστάμενο της νοσηλευτικής υπηρεσίας και φέρουσα τη σφραγίδα του Νοσοκομείου. Δεν αναγνωρίζεται δαπάνη αποκλειστικής νοσοκόμας για νοσηλεία σε θεραπευτήρια χρονίων παθήσεων, σε νευροψυχιατρικά θεραπευτήρια, σε ιδιωτικές κλινικές και για νοσηλεία του ασθενούς στο σπίτι του. Το ποσό που καταβάλλεται από τον Ο.Π.Α.Δ. ως αμοιβή αποκλειστικής νοσοκόμας καθορίζεται κάθε φορά από τις ισχύουσες διατάξεις.
3.1.7 Κατ’ οίκον νοσηλεία ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 7 της Κοινής Υπουργικής Απόφασης αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).
Βασικές πληροφορίες – Διαδικασία:
Ασθενείς οι οποίοι έχουν εισαχθεί στα νοσοκομεία του Ε.Σ.Υ., των Ενόπλων Δυνάμεων, του Υπουργείου Εθνικής Παιδείας και Θρησκευμάτων, στο Ν.Ι.Μ.Ι.Τ.Σ. ή σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές, προκειμένου να αποθεραπευτούν, επιτρέπεται, μετά από έγκριση του ελεγκτή ιατρού, να συνεχίσουν τη νοσηλεία τους στο σπίτι, εφόσον υπάρχουν αντίστοιχες υπηρεσίες στα προαναφερθέντα ιδρύματα. Η χρονική διάρκεια αυτής της νοσηλείας δεν μπορεί να υπερβαίνει τη μία (1) εβδομάδα. Κατ’ εξαίρεση, μετά από έγκριση της Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής, ο χρόνος αυτός μπορεί να τριπλασιαστεί. Το ύψος της αμοιβής αυτής της υπηρεσίας ορίζεται στο ήμισυ του αντίστοιχου κλειστού νοσηλίου της γ’ θέσης. Για την παροχή της συγκεκριμένης υπηρεσίας, απαιτείται ειδική σύμβαση μεταξύ Ο.Π.Α.Δ. και του αντίστοιχου Τμήματος του Νοσηλευτικού Ιδρύματος.
3.1.8 Νοσηλεία στο εξωτερικό ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 8 της Κοινής Υπουργικής Απόφασης αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).
Προϋποθέσεις:
Οι ασφαλισμένοι του Ο.Π.Α.Δ. δικαιούνται νοσηλείας στο εξωτερικό στις παρακάτω περιπτώσεις:
α) Εάν η διάγνωση ή η θεραπεία σοβαρής νόσου δεν μπορεί να γίνει σε δημόσιο ή ιδιωτικό θεραπευτήριο της Ελλάδας, λόγω έλλειψης των κατάλληλων επιστημονικών μέσων ή ιατρών που διαθέτουν τη γνώση και εμπειρία, και είναι γνωστό ότι η αντίστοιχη διάγνωση και θεραπεία γίνεται στο εξωτερικό και δεν αποτελεί πειραματική μέθοδο.
β) Όταν υπηρετούν ή βρίσκονται σε εκπαιδευτική άδεια στο εξωτερικό.
γ) Εφόσον διαμένουν μόνιμα στο εξωτερικό.
δ) Εφόσον βρίσκονται προσωρινά και για οποιοδήποτε λόγο στο εξωτερικό και προσφερθούν σε αυτούς υγειονομικές υπηρεσίες λόγω βίαιου, αιφνίδιου και αναπότρεπτου συμβάντος.
Δικαιολογητικά – Διαδικασία:
• Για την περίπτωση α΄: Γνωμάτευση Διευθυντή της αρμόδιας κλινικής Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Ελλάδας στην οποία πιστοποιείται η ύπαρξη των απαιτούμενων προϋποθέσεων και αιτιολογημένη απόφαση της αρμόδιας Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής Αθηνών ή Θεσσαλονίκης. Τη σχετική απόφαση εκδίδει ο Πρόεδρος ή ο Γενικός Διευθυντής του Ο.Π.Α.Δ..
• Για την περίπτωση β΄: Σε περίπτωση νοσηλείας σε άλλη χώρα εκτός εκείνης στην οποία υπηρετεί ο ασφαλισμένος, απαιτείται όμοια απόφαση και με τις ίδιες προϋποθέσεις με εκείνη της περίπτωσης α’, στην οποία δικαιολογείται η νοσηλεία σε άλλη χώρα.
• Για την περίπτωση γ΄: 1) Όσοι διαμένουν μόνιμα σε χώρες της Ε.Ε. ασφαλίζονται υποχρεωτικά με τα κοινοτικά έντυπα. Απαιτούμενα δικαιολογητικά: αίτηση, πιστοποιητικό μονίμου κατοικίας και κατάθεση του βιβλιαρίου ασθενείας, 2) Όσοι διαμένουν σε χώρες εκτός Ε.Ε., τους αποδίδονται δαπάνες Ελλάδας. Απαιτούμενα δικαιολογητικά: αίτηση, πιστοποιητικό μονίμου κατοικίας και πρωτότυπα τιμολόγια -αποδείξεις – γνωματεύσεις, θεωρημένα από ελληνική προξενική ή πρεσβευτική αρχή και μεταφρασμένα.
• Για την περίπτωση δ΄: Η γενόμενη νοσηλεία αναγνωρίζεται εκ των υστέρων, ύστερα από γνωμάτευση της παραπάνω Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής, στην οποία αιτιολογείται απαραίτητα η αναγκαιότητα της άμεσης και επιβεβλημένης νοσηλείας. Εφόσον οι δικαιούχοι βρίσκονται στην Ε.Ε., θα πρέπει να έχουν την Ευρωπαϊκή Κάρτα Ασφάλισης Ασθένειας (Ε.Κ.Α.Α.). Σε περίπτωση μη χρήσης της, ακολουθείται η διαδικασία που προβλέπεται από τους κοινοτικούς κανονισμούς, δηλ. κοστολόγηση δαπανών από τον αρμόδιο φορέα της χώρας νοσηλείας και απόδοση της δαπάνης όπως ορίζεται από αυτόν. Δεν απαιτείται έγκριση της Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής και για τα δικαιολογητικά που υποβάλλονται δεν απαιτείται θεώρηση από ελληνική αρχή. Τα δικαιολογητικά υποβάλλονται μεταφρασμένα.
• Για την παραπομπή του ασφαλισμένου στην Ειδική Υγειονομική Επιτροπή προσκομίζεται στην αρμόδια υπηρεσία του Ο.Π.Α.Δ. το ατομικό βιβλιάριο νοσηλείας του και η αιτιολογημένη γνωμάτευση διευθυντή Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Ελλάδος ανάλογης ειδικότητας, στην οποία αναφέρεται η πάθηση του ασθενούς καθώς και το ότι η θεραπεία δεν μπορεί να γίνει στην Ελλάδα. Προκειμένου για μεταμόσχευση, μαζί με τα ανωτέρω δικαιολογητικά προσκομίζεται και η γνωμάτευση του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων.
• Στις χώρες της Ε.Ε. η νοσηλεία εγκρίνεται για Κρατικό Νοσοκομείο, το οποίο δέχεται το έντυπο Ε112. Σε περίπτωση που ο ασθενής νοσηλευθεί σε ιδιωτική πτέρυγα κρατικού νοσοκομείου όπου το Ε112 δεν γίνεται αποδεκτό, θα πρέπει να προσκομίσει βεβαίωση του νοσοκομείου, στην οποία θα αναφέρεται ότι «η ιδιωτική πτέρυγα είναι ενταγμένη οργανικά στο νοσοκομείο και δεν λειτουργεί αυτόνομα». Παιδιά μέχρι την ηλικία των δεκατεσσάρων (14) ετών συμπληρωμένων δύνανται να νοσηλευθούν και σε ιδιωτικούς φορείς. Σε ιδιαίτερα εξαιρετικές περιπτώσεις, όπου ο ασθενής χρειάζεται άμεση νοσηλεία η οποία επιβεβαιώνεται από την Ειδική Υγειονομική Επιτροπή, δύναται να παρασχεθεί νοσηλεία σε ιδιωτικούς φορείς που λειτουργούν σε χώρες της Ε.Ε.
• Όσον αφορά στη νοσηλεία σε χώρες εκτός Ε.Ε. (π.χ. Η.Π.Α.), όπου δεν υπάρχουν κρατικά νοσοκομεία με την ελληνική έννοια του όρου, τα νοσοκομεία πρέπει να είναι μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, ομοσπονδιακά χρηματοδοτούμενα ή πανεπιστημιακά.
• Στην περίπτωση κατά την οποία ο ασθενής μετέβη στο εξωτερικό για να υποβληθεί σε θεραπεία χωρίς να έχει την αντίστοιχη γνωμάτευση διευθυντή της αρμόδιας κλινικής Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Ελλάδας και χωρίς να έχει παραπεμφθεί στην Ειδική Υγειονομική Επιτροπή, τότε δύναται να αναγνωριστεί εκ των υστέρων η νοσηλεία, εφόσον γνωματεύσει θετικά η αντίστοιχη Επιτροπή. Στην περίπτωση αυτή, εγκρίνονται, με απόφαση του Δ.Σ., δαπάνες νοσηλείας μέχρι του πενταπλάσιου των δαπανών οι οποίες θα προέκυπταν αν ο ασθενής νοσηλευόταν σε Κρατικό Νοσοκομείο στην Ελλάδα και σε καμιά περίπτωση δεν μπορούν να υπερβούν τις δαπάνες που έκανε ο ασφαλισμένος στο Νοσοκομείο του εξωτερικού.
• Για την αναγνώριση των δαπανών νοσηλείας στο εξωτερικό απαιτούνται τα κάτωθι δικαιολογητικά: α) πλήρες ιστορικό νοσηλείας στο Νοσοκομείο και β) τα κατά περίπτωση στοιχεία και εξοφλητικές αποδείξεις. Τα ανωτέρω δικαιολογητικά πρέπει να είναι επικυρωμένα από το οικείο Ελληνικό Προξενείο και μεταφρασμένα στην ελληνική εκτός από τις περιπτώσεις ανεύρεσης δότη.
Άλλες πληροφορίες:
Δαπάνες νοσηλείας στο εξωτερικό θεωρούνται:
• Τα εισιτήρια μετάβασης και επιστροφής του ασθενούς και του τυχόν αναγκαίου, μετά από γνωμάτευση της Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής, συνοδού, της οικονομικότερης θέσης του μεταφορικού μέσου που χρησιμοποιείται. Προκειμένου για μεταμόσχευση, αναγνωρίζεται η δαπάνη και των εισιτηρίων του δότη.
• Τα έξοδα διαμονής του ασθενούς και του τυχόν αναγκαίου συνοδού και δότη σε ξενοδοχείο τριών αστέρων, για μεν τον ασθενή και δότη για το χρόνο που βρίσκονται εκτός νοσοκομείου ενώ για το συνοδό για όλο το εγκριθέν διάστημα παραμονής του στο εξωτερικό. Ειδικά για τις περιπτώσεις μεταμοσχεύσεων, χορηγούνται έξοδα διατροφής για το διάστημα που ο ασθενής και ο δότης βρίσκονται εκτός νοσοκομείου και για το συνοδό για όλο το εγκεκριμένο διάστημα, ύψους τριάντα (30) ευρώ ημερησίως.
• Τα δικαιολογητικά των εξόδων για την ανεύρεση δότη μυελού των οστών δεν χρειάζονται θεώρηση από προξενική ή πρεσβευτική αρχή, ούτε εξέταση από Ειδική Υγειονομική Επιτροπή.
• Το νοσήλιο, οι ιατρικές αμοιβές, όλες οι απαραίτητες ιατρικές πράξεις, τα φάρμακα, οι εργαστηριακές εξετάσεις, οι φυσικοθεραπείες, κάθε πρόσθετο είδος που είναι απαραίτητο για την αντιμετώπιση της πάθησης του δικαιούχου και την αποκατάστασή του καθώς και οι δαπάνες που πραγματοποιήθηκαν εκτός νοσοκομείου για τη διάγνωση της πάθησης ή την ολοκλήρωση της θεραπείας, εφόσον κρίθηκαν απαραίτητες μετά από σύσταση του θεραπευτηρίου που νοσηλεύτηκε ο ασθενής. Προκειμένου για μεταμόσχευση, καταβάλλεται επιπλέον η δαπάνη για τυχόν νοσηλεία και του δότη.
• Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, ύστερα από γνωμάτευση της Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής, αναγνωρίζονται και οι εξής δαπάνες: α) η δαπάνη αμαξιδίου εντός του αεροσκάφους, β) η δαπάνη φορείου εντός του αεροσκάφους, γ) η μεταφορά ασθενούς με ασθενοφόρο από και προς το νοσοκομείο, δ) η μεταφορά του ασθενούς με ειδικό αεροσκάφος, ε) δαπάνες συνοδού ιατρού. Σε περίπτωση που κατά την επιστροφή απαιτείται ένα εκ των ανωτέρω, είναι απαραίτητη η γνωμάτευση του Νοσηλευτικού Ιδρύματος. Επίσης, αναγνωρίζονται δαπάνες ταρίχευσης και μεταφοράς της σωρού, σε περίπτωση θανάτου του ασφαλισμένου.
3.1.9 Δαπάνες μετακίνησης ασθενών ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 9 της Κοινής Υπουργικής Απόφασης αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).
Προϋποθέσεις – Διαδικασία:
• Νεφροπαθείς που υποβάλλονται περιοδικά σε αιμοκάθαρση, σε κάθε μορφής θεραπευτήρια, δικαιούνται εξόδων μετακίνησης για κάθε πράξη αιμοκάθαρσης, τα οποία ορίζονται στο ποσό των δεκατριών (13) ευρώ για όλη τη χώρα και για κάθε μετακίνηση. Αντί των εξόδων μετακίνησης της προηγούμενης παραγράφου, είναι δυνατή η καταβολή της δαπάνης μετακίνησης νεφροπαθών με δημοσίας χρήσεως επιβατηγά αυτοκίνητα (ταξί, αγοραία), προκειμένου να υποβληθούν σε αιμοκάθαρση, στις περιπτώσεις που, λόγω της κατάστασής τους, η μετακίνησή τους με τα συνήθη συγκοινωνιακά μέσα είναι αδύνατη. Η καταβολή της εν λόγω δαπάνης γίνεται με χιλιομετρική αποζημίωση του επιβατηγού αυτοκινήτου. Τούτο εγκρίνεται από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό, εφόσον προσκομίζεται βεβαίωση (η ισχύς της οποίας είναι εξάμηνη) του Κέντρου Αιμοκάθαρσης ότι δεν είναι δυνατή η μεταφορά του με τα συνήθη συγκοινωνιακά μέσα. Η απόδοση των εξόδων μετάβασης και επιστροφής ενεργείται στο τέλος κάθε μήνα με την υποβολή των σχετικών δικαιολογητικών. Σε περίπτωση μετακίνησης του νεφροπαθούς με δικό του μεταφορικό μέσο, παρέχεται το ποσό των δεκατριών (13) ευρώ για κάθε πράξη αιμοκάθαρσης. Τη διαδικασία για την αναγνώριση των ανωτέρω δαπανών καθορίζει με απόφασή του το Δ.Σ. του Ο.Π.Α.Δ.
• Ασθενείς ασφαλισμένοι του Ο.Π.Α.Δ. που εισήχθησαν ή αντιμετωπίστηκαν με τη διαδικασία της ημερήσιας ή της βραχείας νοσηλείας σε νοσηλευτική μονάδα εκτός του τόπου κατοικίας τους, δικαιούνται την αξία των εισιτηρίων μετάβασης και επιστροφής με τα συγκοινωνιακά μέσα μαζικής μεταφοράς στις οικονομικότερες θέσεις (λεωφορείο, τρένο, πλοίο και αεροπλάνο), στις περιπτώσεις που η πάθησή τους δεν αντιμετωπίζεται στο Κρατικό ή Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του τόπου κατοικίας τους. Καλύπτονται, επίσης, τα έξοδα μετακίνησης ασφαλισμένων του Ο.Π.Α.Δ. για την εκτέλεση ειδικών ιατρικών πράξεων (π.χ. μαγνητική τομογραφία ή άλλες παρεμφερείς εξετάσεις), όταν αυτές δεν μπορούν να εκτελεστούν στον τόπο διαμονής τους. Για την καταβολή της δαπάνης αυτής, απαιτείται: α) αιτιολογημένη βεβαίωση του Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου για την αδυναμία αντιμετώπισης της πάθησής του στον τόπο κατοικίας του, β) απόδειξη καταβολής του αντιτίμου των εισιτηρίων, γ) βεβαίωση της νοσηλευτικής μονάδας για τη νοσηλεία του ασθενούς.
3.1.10 Έξοδα κηδείας ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 10 της Κοινής Υπουργικής Απόφασης αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).
Βασικές πληροφορίες – Διαδικασία:
• Σε περίπτωση θανάτου προσώπου ασφαλισμένου, ο Ο.Π.Α.Δ. καταβάλλει για έξοδα κηδείας μέχρι το ποσό των χιλίων (1000) ευρώ.
• Τα ανωτέρω έξοδα καταβάλλονται σε αυτόν που πλήρωσε αυτά, ύστερα από την υποβολή των παρακάτω δικαιολογητικών, στην αρμόδια ΥΠΑΔ του τόπου κατοικίας του αιτούντος ή του τόπου ταφής του αποθανόντος: α) αίτηση του δικαιούχου, β) ληξιαρχική πράξη θανάτου, γ) βεβαίωση της Υπηρεσίας του θανόντος ότι ήταν τακτικός δημόσιος υπάλληλος και, προκειμένου περί συνταξιούχων, βεβαίωση της αρμόδιας Υπηρεσίας Συντάξεων του Γενικού Λογιστηρίου του Κράτους (Γ.Λ.Κ.), δ) βεβαίωση της αρμόδιας Υπηρεσίας του Ο.Π.Α.Δ. από την οποία να προκύπτει ότι κατατέθηκε για ακύρωση το βιβλιάριο περίθαλψης του θανόντος, ε) υπεύθυνη δήλωση του δικαιούχου ότι ο θανών δεν ήταν ασφαλισμένος σε άλλο Ταμείο ή Φορέα, από τον οποίο να δικαιούται έξοδα κηδείας και, προκειμένου περί μελών οικογενείας (σύζυγο, τέκνα), ότι τον/την προστάτευε και συντηρούσε, στ) τιμολόγιο και επίσημες εξοφλητικές αποδείξεις. Με κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονομίας και Οικονομικών και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, που εκδίδεται ύστερα από εισήγηση του Δ.Σ. του Ο.Π.Α.Δ., μπορεί να καθορίζονται και άλλα δικαιολογητικά που κρίνονται αναγκαία.
Αρμόδια Υπηρεσία:
Οργανισμός Περίθαλψης Ασφαλισμένων του Δημοσίου (Ο.Π.Α.Δ.).
Ταχυδρομική Διεύθυνση: Μακεδονίας 8, Τ.Κ. 104 33, Αθήνα.
Τηλεφωνικό Κέντρο: 210 8208800.
Hλεκτρονική Διεύθυνση:: info@opad.gr
Δικτυακός Τόπος: www.opad.gr
3.2 Υγειονομική περίθαλψη ασφαλισμένων του Ι.Κ.Α.
3.2.1 Ιατρική περίθαλψη ασφαλισμένων του Ι.Κ.Α.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 31 παρ. 4 του Α.Ν. 1846/51 (ΦΕΚ 179/Α΄).
Προϋποθέσεις:
α) Η ύπαρξη ασφαλιστικής ικανότητας.
β) Η γνώμη του ελεγκτή ιατρού για το επείγον της περίπτωσης ή η γνώμη του υγειονομικού οργάνου ότι δεν γίνεται η εξέταση στα ιατρεία του Ιδρύματος.
γ) Η αναγγελία του περιστατικού (30 ημέρες).
Δικαιολογητικά:
α) Αίτηση έκτακτης περίθαλψης.
β) Παραπεμπτικό ή αίτηση έκτακτης περίθαλψης.
γ) Αποδείξεις.
Διαδικασία:
Άρθρα 5 και 10 του Κανονισμού Ασθενείας (Υπουργική Απόφαση αριθμ. 25078/28.5.1938, ΦΕΚ 112/Β΄).
• Η ιατρική περίθαλψη των ασφαλισμένων και συνταξιούχων του Ι.Κ.Α. παρέχεται από αρμόδια υγειονομικά όργανα του Ιδρύματος ή από συμβεβλημένους με το Ίδρυμα ιατρούς.
• Στις περιπτώσεις που οι ασθενείς ασφαλισμένοι προσφεύγουν σε ιδιώτη ιατρό, λόγω επείγοντος περιστατικού ή γιατί δεν είναι δυνατή για οποιονδήποτε λόγο η παροχή ιατρικής περίθαλψης από τα υγειονομικά όργανα του Ιδρύματος, αποδίδεται η δαπάνη, σύμφωνα πάντοτε με το ελάχιστο όριο της κρατικής διατίμησης που καθορίζεται με προεδρικά διατάγματα.
• Η συμμετοχή του ασφαλισμένου κατά 20% διατηρείται στις περιπτώσεις που συντρέχουν οι προϋποθέσεις απόδοσης δαπάνης για παρακλινικές εξετάσεις που γίνονται σε μη συμβεβλημένα εργαστήρια χωρίς παραπομπή από υγειονομικό όργανο του Ιδρύματος.
Αρμόδια Υπηρεσία: Το Υποκατάστημα Ι.Κ.Α. του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου.
3.2.2 Α) Νοσήλιο – τροφείο για κάλυψη της ειδικής περίθαλψης – εκπαίδευσης σε συμβεβλημένα ή μη με το Ι.Κ.Α. Ιδρύματα.
Β) Δαπάνη (για άσυλα) για την περίθαλψη παιδιών με βαριές σωματικές και νοητικές αναπηρίες σε κρατικά ή ιδιωτικά Ιδρύματα.
Γ) Φυσικοθεραπείες και άλλες πράξεις θεραπείας για άτομα με κινητικά και ψυχονοητικά προβλήματα.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 22 του Ν. 997/1979 (ΦΕΚ 287/Α΄), Υπουργική Απόφαση αριθμ. Φ21/1639/19-2-1997 (ΦΕΚ 183/Β΄), Π.Δ 157/1991 (ΦΕΚ 62/Α΄), άρθρο 11, παρ. 4 του Κανονισμού Ασθενείας Ι.Κ.Α., (Υπουργική Απόφαση αριθμ. 25078/28.5.1938, ΦΕΚ 112/Β΄).
Δικαιούχοι:
Παιδιά ασφαλισμένων του Ι.Κ.Α. με αναπηρία ή άτομα που κατέστησαν ανάπηρα πριν το 18 έτος της ηλικίας τους και καλύπτονται από την ασφάλιση των γονέων τους.
Δικαιολογητικά:
1. Βιβλιάριο υγείας Ι.Κ.Α..
2. Αστυνομική ταυτότητα.
3. Ιατροπαιδαγωγική εξέταση και γνωμάτευση Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής (ΑΥΕ).
4. Απόδειξη παροχής υπηρεσιών του ειδικού ιδρύματος ή του θεραπευτή όπου εκτέλεσε τις θεραπείες ο ασφαλισμένος.
Διαδικασία:
• Για άτομα ηλικίας κάτω των 18 ετών με ψυχονοητικά και ψυχολογικά προβλήματα, απαιτείται ιατροπαιδαγωγική εξέταση από τα ΚΕΠΨΥ (Κέντρα Παιδοψυχικής Υγιεινής) Αθήνας (τηλ. 210.36.04.850), Θεσσαλονίκης (τηλ. 2310.52.18.00), Πάτρας (τηλ. 2610.62.17.60) του Ι.Κ.Α. ή, στις περιοχές της χώρας όπου το Ι.Κ.Α. δεν καλύπτεται από τα ανωτέρω, από Κέντρα άλλων Κρατικών Οργανισμών. Η ιατροπαιδαγωγική εξέταση ορίζεται κατόπιν τηλεφωνικού ραντεβού του ενδιαφερόμενου με τα ανωτέρω Κέντρα.
• Για άτομα ηλικίας κάτω των 18 ετών με κινητικές μόνο αναπηρίες απαιτείται εξέταση από θεράποντα ιατρό του Ι.Κ.Α., αντίστοιχης της πάθησης ειδικότητας, και παραπομπή στην αρμόδια Πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή του Ι.Κ.Α. για έγκριση των θεραπειών (Νοσήλιο – Τροφείο ή Πράξεις Θεραπείας).
• Για άτομα ηλικίας άνω των 18 ετών απαιτείται εξέταση από θεράποντα ιατρό του Ι.Κ.Α., αντίστοιχης της πάθησης ειδικότητας, και παραπομπή στην αρμόδια Πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή (ΑΥΕ) για έγκριση των παραπάνω θεραπειών.
• Μετά την έγκριση των θεραπειών, ο ασφαλισμένος μπορεί να τις εκτελέσει: α) σε ίδρυμα της αρεσκείας του, συμβαλλόμενο ή μη με το Ι.Κ.Α., το οποίο διαθέτει τη σχετική άδεια λειτουργίας από την αρμόδια Νομαρχία, β) σε φυσιοθεραπευτές ή άλλους ειδικούς (εργοθεραπευτές, ψυχολόγους, λογοθεραπευτές κ.λ.π.) που έχουν αναγνωρισμένους αντίστοιχους τίτλους σπουδών.
• Ο ασφαλισμένος προσκομίζει στο Ι.Κ.Α. της περιοχής κατοικίας του – Τμήμα Παροχών – τη γνωμάτευση του Κέντρου Παιδοψυχικής Υγιεινής Ι.Κ.Α., τη γνωμάτευση της Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής (ΑΥΕ) και τη νόμιμη απόδειξη παροχής υπηρεσιών του ειδικού, μη συμβεβλημένου με το Ι.Κ.Α., ιδρύματος ή θεραπευτή όπου εκτελέστηκαν οι θεραπείες προκειμένου να του καταβληθούν οι νόμιμες δαπάνες. Στα συμβεβλημένα με το Ι.Κ.Α. ιδρύματα, οι δαπάνες του νοσηλίου – τροφείου καταβάλλονται απ’ ευθείας από το Ι.Κ.Α..
Απαιτούμενος χρόνος για την καταβολή των παροχών:
Η καταβολή των παροχών από το Ι.Κ.Α. στους ασφαλισμένους γίνεται εντός των προβλεπόμενων από το νόμο χρονικών ορίων (εξάμηνο από την έγκριση της Υγειονομικής Επιτροπής).
Άλλες πληροφορίες:
• Οι τιμές που καλύπτει το Ι.Κ.Α. για τις δαπάνες τίτλου α΄ και β΄ (νοσήλειο – τροφείο και δαπάνες για άσυλα) ορίζονται με Υπουργική Απόφαση. Η κοστολόγηση για τις δαπάνες τίτλου γ΄ (φυσικοθεραπείες, κ.λ.π.) ορίζεται με Προεδρικό Διάταγμα.
• Για την καλύτερη εξυπηρέτησή τους, τα Α.μεΑ. μπορούν να απευθύνονται στους Κοινωνικούς Λειτουργούς που υπηρετούν στα Γραφεία Κοινωνικής Μέριμνας του Ι.Κ.Α..
Γραφεία Κοινωνικής Μέριμνας:
• Στην Αθήνα λειτουργούν εννέα (9) Γραφεία:
Αθηνών (τηλ. 210 5230704), Πειραιά (τηλ. 210 4116236), Αμαρουσίου (τηλ. 210 8051404) Καλλιθέας (τηλ. 210 9565128), Αγ. Παρασκευής (τηλ. 210 6007241), Λ. Αλεξάνδρας (τηλ. 210 6410300), Περιστερίου (Ν. Ζωή) (τηλ. 210 5739341), Αιγάλεω (τηλ. 210 5907222), Νίκαιας (τηλ. 210 5451001).
• Στην υπόλοιπη Ελλάδα λειτουργούν πέντε (5) Γραφεία:
Ηρακλείου Κρήτης (τηλ. 2810 344052), Πάτρας (τηλ. 2610 436838), Θεσσαλονίκης (τηλ. 2310 281829), Καρδίτσας (τηλ. 24410 21682), Μυτιλήνης (τηλ. 22510 19911).
Αρμόδια Υπηρεσία για την καταβολή των παραπάνω δαπανών:
Τα Τμήματα Παροχών των Υποκαταστημάτων Ι.Κ.Α..
Αρμόδια κεντρική Υπηρεσία:
Διοίκηση- Ι.Κ.Α.
Διεύθυνση Αναπηρίας και Κοινωνικής Εργασίας.
Τμήμα Κοινωνικής Εργασίας.
Ταχυδρομική Διεύθυνση: Αγ. Κωνσταντίνου 16, T.K. 10241, Αθήνα.
Τηλέφωνα.: 210 52 36 611, 210 52 48 079 (και Φαξ).
Δικτυακός Τόπος: www.ika.gr
3.2.3 Πρόσθετη περίθαλψη ασφαλισμένων του Ι.Κ.Α.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 28 Κανονισμού Ασθενείας Ι.Κ.Α. (Υπουργική Απόφαση αριθμ. 25078/28.5.1938, ΦΕΚ 112/Β΄).
Δικαιούχοι:
Τόσο οι άμεσα ασφαλισμένοι και συνταξιούχοι του Ιδρύματος όσο και τα μέλη της οικογένειάς τους.
Προϋποθέσεις:
α) Ασφαλιστική ικανότητα.
β) Γνωμάτευση του αρμόδιου υγειονομικού οργάνου.
γ) Να ανήκει το είδος στα είδη που χορηγεί το Ι.Κ.Α..
Διαδικασία:
• Τα υγειονομικά όργανα που είναι αρμόδια να γνωματεύσουν για τη χορήγηση ειδών πρόσθετης περίθαλψης αναφέρονται στο άρθρο 28 του Κ.Α. και είναι, για μεν τα συνήθη είδη, ο θεράπων ιατρός και ο ελεγκτής ιατρός, για δε τα μη συνήθη είδη, ο θεράπων ιατρός και η ΑΥΕ του Υποκαταστήματος του τόπου κατοικίας (Γ.Ε. Π04/36/22.1.2003).
• Τα είδη πρόσθετης περίθαλψης χορηγούνται ή απευθείας από το Ίδρυμα (από τις αποθήκες του) ή μέσω των συμβεβλημένων προμηθευτών.
• Για ορισμένα είδη πρόσθετης περίθαλψης που παρουσιάζουν μεγάλη κίνηση, παρέχεται στους δικαιούχους η δυνατότητα να τα προμηθεύονται από το ελεύθερο εμπόριο και να τους αποδίδεται:
α) σε περίπτωση που υπάρχει σύμβαση, η τιμή της σύμβασης,
β) σε περίπτωση έλλειψης σύμβασης, η τιμή του κρατικού εργοστασίου και
γ) σε περίπτωση που το συγκεκριμένο είδος δεν κατασκευάζεται από το κρατικό εργοστάσιο, η τιμή που καθορίζει το Δ.Σ. του Ιδρύματος.
• Τα είδη για τα οποία δεν υπάρχει σύμβαση, ούτε υπάρχουν στις αποθήκες του Ιδρύματος και δεν ανήκουν σε αυτά που καθορίζει τις τιμές τους το Δ.Σ. του Ιδρύματος, οι δικαιούχοι τα προμηθεύονται από το ελεύθερο εμπόριο και το Ίδρυμα αναλαμβάνει την οικονομικότερη δυνατή τιμή της αγοράς.
• Σε περίπτωση που οι δικαιούχοι παροχών ασθενείας προμηθεύονται είδη πρόσθετης περίθαλψης κατά τη διάρκεια νοσηλείας τους στο εξωτερικό με δαπάνες του Ι.Κ.Α., το Ίδρυμα αποδίδει ολόκληρη τη δαπάνη αγοράς τους χωρίς να απαιτείται ειδική γνωμάτευση και χωρίς παρακράτηση συμμετοχής.
• Σε περίπτωση που οι δικαιούχοι προμηθεύονται τα είδη περίθαλψης από την αγορά του εξωτερικού (με δική τους πρωτοβουλία), το Ίδρυμα αποδίδει την τιμή του τιμολογίου εάν το είδος δεν κυκλοφορεί στην ελληνική αγορά, ή, σε περίπτωση που κυκλοφορεί στην ελληνική αγορά, την τιμή που αποδίδει στους δικαιούχους που το προμηθεύονται από την αγορά του εσωτερικού. Και στις δύο περιπτώσεις, είναι απαραίτητη η γνώμη των αρμόδιων υγειονομικών οργάνων και παρακρατείται το ανάλογο ποσοστό συμμετοχής.
• Ορισμένα είδη πρόσθετης περίθαλψης τα οποία μπορούν να επαναχρησιμοποιηθούν χορηγούνται από το Ίδρυμα με δανεισμό. Η κυριότητα των ειδών που χορηγούνται με δανεισμό ανήκει στο Ίδρυμα και για το σκοπό αυτό παρακρατείται από τους δικαιούχους ποσοστό 10% επί του αποδοτέου ποσού για εγγύηση καλής χρήσης του παραδιδόμενου είδους. Η παρακράτηση επιστρέφεται σε αυτούς μετά την ολοκλήρωση της θεραπευτικής αγωγής και την παράδοση του είδους σε άριστη κατάσταση.
Άλλες πληροφορίες:
• Η αντικατάσταση ή η επιδιόρθωση των ειδών πρόσθετης περίθαλψης που υπόκεινται σε φυσιολογική φθορά γίνεται με την ίδια διαδικασία της αρχικής χορήγησης και η σχετική δαπάνη υπόκειται σε συμμετοχή ανάλογα με το είδος (ΓΕ/124463/10.5.82, Εγκ.45/99). Για την ανάγκη αντικατάστασης ή επισκευής γνωματεύει η Τεχνική Υπηρεσία του Ιδρύματος. Για όσα, όμως, είδη η διαπίστωση της φυσιολογικής φθοράς μπορεί να γίνει από τα Υγειονομικά Όργανα που γνωματεύουν για την αρχική χορήγηση, η σχετική γνωμάτευση γίνεται από αυτά. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις ειδών, για τα οποία η διαπίστωση της φυσιολογικής φθοράς δεν μπορεί να γίνει από τα παραπάνω όργανα, αυτή γίνεται από τους εμπορικούς αντιπροσώπους.
• Η συχνότητα αντικατάστασης δεν ρυθμίζεται με διάταξη αλλά, ανάλογα με το είδος, καθορίζεται κάθε φορά και ένα εύλογο χρονικό διάστημα. Ειδικά: α) για τα γυαλιά και τους φακούς επαφής η αντικατάσταση γίνεται μετά τη διετία (άρθρο 29 Κ.Α.) μόνο αν αλλάξει η οπτική οξύτητα, β) για την περούκα η αντικατάσταση γίνεται μετά το χρόνο εφόσον έχει φθαρεί ολοκληρωτικά (Εγκ.39/88),γ) για τα ακουστικά η αντικατάσταση για συνήθη χρήση γίνεται μετά την τετραετία και, σε περίπτωση αλλαγής της ακουστικής οξύτητας, μετά τη διετία (Εγκ. 25/93).
3.2.4 Νοσοκομειακή περίθαλψη ασφαλισμένων του Ι.Κ.Α.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 3 του Κανονισμού Νοσοκομειακής Περίθαλψης (Υ.Α αριθμ. 33651/Ε/1089/2.6.1956, ΦΕΚ 126/Β΄).
Δικαιούχοι:
Οι άμεσα ασφαλισμένοι και οι συνταξιούχοι του Ι.Κ.Α. και τα μέλη της οικογένειας τους.
Προϋποθέσεις:
ασφαλιστική ικανότητα, αναγγελία περιστατικού, γνωμάτευση ελεγκτή ιατρού για το επείγον, προσκόμιση πρωτότυπων δικαιολογητικών.
Διαδικασία:
• Το Ι.Κ.Α. παρέχει νοσοκομειακή περίθαλψη μέσω των θεραπευτηρίων του ή των συμβεβλημένων με αυτό θεραπευτηρίων.
• Αναλαμβάνει και αποδίδει στους δικαιούχους τις δαπάνες νοσοκομειακής περίθαλψης κατά την κρατική διατίμηση για περιπτώσεις επειγόντων περιστατικών σε μη συμβεβλημένα γενικώς θεραπευτήρια.
• Αναλαμβάνει και αποδίδει στους δικαιούχους τις δαπάνες νοσοκομειακής περίθαλψης κατά κρατική διατίμηση, μόνο εάν δικαιούνται κρεβάτι βελτιωμένης θέσης κατόπιν εισαγωγής σε ιδιωτικές κλινικές για περιπτώσεις επιβεβλημένης νοσηλείας ενόψει αδυναμίας του Ιδρύματος να διαθέσει το απαιτούμενο κρεβάτι θέσης είτε γιατί δεν επαρκεί ο αριθμός των εξασφαλισμένων (συμβατικών) κρεβατιών είτε γιατί υπάρχει έλλειψη σχετικών συμβάσεων (Εγκύκλιος 20/84).
• Αναλαμβάνει και αποδίδει στους δικαιούχους τις δαπάνες νοσοκομειακής περίθαλψης κατά κρατική διατίμηση σε κρεβάτι Γ΄ θέσης για περιπτώσεις επιβεβλημένης νοσηλείας σε μη συμβεβλημένα δημόσια, δημοτικά και κοινωφελών Ιδρυμάτων νοσοκομεία.
Άλλες πληροφορίες:
• Σε περίπτωση επείγουσας ή επιβεβλημένης νοσηλείας δικαιούχου σε μη συμβεβλημένο θεραπευτήριο, το Ίδρυμα αποδίδει τις σχετικές δαπάνες σύμφωνα με την ισχύουσα κρατική διατίμηση. Συγκεκριμένα αποδίδει: α) το ημερήσιο νοσήλιο, ανάλογα με το είδος του θεραπευτηρίου (ιδιωτική κλινική, γενικό νοσοκομείο κ.λ.π.), β) τα φάρμακα και τους ορούς που εξαιρούνται της έννοιας του νοσηλίου, γ) τις ιατρικές πράξεις που εξαιρούνται της έννοιας του νοσηλίου, δ) τα έξοδα νάρκωσης και την αμοιβή νάρκωσης, ε) τα έξοδα χειρουργείου, στ) τα υλικά που εξαιρούνται της έννοιας του νοσηλίου, ζ) την αμοιβή του ιατρού.
• Στις περιπτώσεις νοσηλείας δικαιούχων σε κρεβάτι βελτιωμένης θέσης, παρακρατείται συμμετοχή 10% επί της διαφοράς μεταξύ των νοσηλίων της βελτιωμένης και της Γ΄ θέσης (άρθρο 4 Κ. Συμμετοχής Ασφαλισμένων και Εγκύκλιος 141/78).
• Σε εξαιρετικές περιπτώσεις προσαυξάνεται το αποδοτέο ποσό κατά 20% μετά από έγκριση του Διοικητή.
• Σύμφωνα με το άρθρο 3 παρ. 6 στοιχ. δ΄ εδάφιο β΄ του Κανονισμού Νοσοκομειακής Περίθαλψης, ο Διευθυντής του Υποκαταστήματος, μετά από γνώμη του προϊσταμένου της Υγειονομικής Υπηρεσίας, μπορεί σε εξαιρετικές περιπτώσεις να συνάπτει απευθείας συμφωνία με θεραπευτήρια για την ανάληψη δαπάνης νοσηλείας δικαιούχων σε κρεβάτι βελτιωμένης θέσης, με σκοπό την οικονομική διευκόλυνσή τους αλλά ταυτόχρονα και τη μείωση των οικονομικών βαρών του Ιδρύματος (Εγκύκλιος 55/81).
• Οι συνταξιούχοι και τα μέλη οικογένειάς τους δικαιούνται:
– Ββ΄ θέση, εφόσον το ποσό της σύνταξής τους υπολογίστηκε με βάση τις εννέα ανώτερες ασφαλιστικές κλάσεις, όπως αυτές ίσχυαν τον χρόνο απονομής της σύνταξης,
– Βα΄ θέση, εφόσον το ποσό της σύνταξής τους υπολογίστηκε με βάση τις πέντε ανώτερες ασφαλιστικές κλάσεις και έχουν πραγματοποιήσει 4.000 ημέρες εργασίας στην ασφάλιση και
– Α΄ θέση, εφόσον το ποσό της σύνταξής τους υπολογίστηκε με βάση τις δύο ανώτερες ασφαλιστικές κλάσεις και έχουν πραγματοποιήσει 6.000 ημέρες εργασίας στην ασφάλιση.
– Οι συνταξιούχοι ειδικών Ταμείων και τα μέλη οικογένειάς τους δικαιούνται βελτιωμένη θέση εφόσον, με βάση τα στοιχεία απονομής της σύνταξής τους, πληρούν τις απαιτούμενες προϋποθέσεις.
• Νοσοκομειακή περίθαλψη σε βελτιωμένη θέση δικαιούνται οι ασφαλισμένοι και οι συνταξιούχοι καθώς και τα μέλη οικογένειάς τους, το πολύ για ένα εξάμηνο, εφόσον πληρούν τις απαιτούμενες προϋποθέσεις.
Αρμόδια Υπηρεσία:
Τμήμα Παροχών Ασθενείας Υποκαταστήματος Ι.Κ.Α..
3.2.5 Νοσηλεία ασφαλισμένων του Ι.Κ.Α. στο εξωτερικό.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 3α Κανονισμού Νοσοκομειακής Περίθαλψης (ΦΕΚ 126/Β΄/3.7.1956), Υπουργική Απόφαση αριθμ. Φ7/οικ.15/7.1.1997 (ΦΕΚ 22/Β΄) που εκδόθηκε κατ’ εξουσιοδότηση του άρθρου 39 του Ν. 1759/1988 (ΦΕΚ 50/Β΄).
Δικαιούχοι:
Οι άμεσα και έμμεσα ασφαλισμένοι και οι συνταξιούχοι.
Δικαιολογητικά:
1. Αίτηση του ασφαλισμένου ή συνταξιούχου.
2. Γνωμάτευση ιατρού Διευθυντή κλινικής Κρατικού Νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής Κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας, που να αναφέρει ότι η συγκεκριμένη πάθηση δεν αντιμετωπίζεται στην Ελλάδα.
Διαδικασία:
Η νοσηλεία στο εξωτερικό των ασφαλισμένων του Ι.Κ.Α. εγκρίνεται με απόφαση του Διευθυντή του Περιφερειακού Υποκαταστήματος του τόπου κατοικίας τους, μετά από αιτιολογημένη γνωμάτευση της Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής Εξωτερικού.
Άλλες πληροφορίες:
Το Ι.Κ.Α. καλύπτει τα εισιτήρια και τα έξοδα διαμονής και διατροφής του ασθενή και του συνοδού του καθώς και ολόκληρη τη δαπάνη νοσηλείας.
Σε περίπτωση μεταμόσχευσης, αναλαμβάνει και τη δαπάνη νοσηλείας του δότη.
Δεν καταβάλλεται δαπάνη για νοσηλεία σε ιδιωτικές κλινικές του εξωτερικού, εκτός από περιστατικά που αφορούν παιδιά μέχρι 14 ετών.
Η νοσηλεία σε χώρα εκτός Ευρώπης εγκρίνεται μόνο εφόσον το συγκεκριμένο περιστατικό δεν αντιμετωπίζεται σε Ευρωπαϊκή χώρα.
Αρμόδια Υπηρεσία:
Το Υποκατάστημα Ι.Κ.Α. του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου.
3.2.6 Απόδοση δαπανών μετάβασης και επιστροφής ασφαλισμένου του Ι.Κ.Α. και του τυχόν αναγκαίου συνοδού του από τον τόπο κατοικίας του στο πλησιέστερο Κέντρο παροχών για περίθαλψη.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 31 παρ. 6 του Α.Ν. 1846/1951 (ΦΕΚ 179/Α΄), άρθρο 11, παρ.4 και άρθρα 37 και 38 Κ.Α. Ι.Κ.Α., άρθρο 2. παρ.1 Κ.Ν.Π, Εγκύκλιος Ι.Κ.Α. 3/82, 23/98, 37/99, 105/99.
Δικαιούχοι:
1. Ασφαλισμένοι του Ι.Κ.Α., δικαιούχοι ιατροφαρμακευτικής σε είδος περίθαλψης από το Ι.Κ.Α. και τα μέλη της οικογένειάς τους.
2. Συνταξιούχοι του Ι.Κ.Α., καθώς και τα μέλη της οικογένειάς τους.
Δικαιολογητικά:
1. Το Δελτίο Μετακίνησης, από το οποίο προκύπτουν ο τόπος προορισμού, η διάρκεια του ταξιδιού, η ανάγκη ή μη συνοδού, το μεταφορικό μέσο και η εμπρόθεσμη εμφάνιση στον ελεγκτή ιατρό του Ι.Κ.Α. – ΕΤΑΜ του θεραπευτηρίου όπου νοσηλεύεται ο ασθενής ή στον Δ/κό Διευθυντή του Υποκαταστήματος της περιοχής που βρίσκεται το συμβεβλημένο εργαστήριο, όταν πρόκειται για εξετάσεις. Συνεπώς, το Δελτίο Μετακίνησης πρέπει να συμπληρώνεται λεπτομερώς τόσο από το Υποκατάστημα κατοικίας όσο και υποδοχής.
2. Τα εισιτήρια των μέσων συγκοινωνίας που χρησιμοποίησε ο ασθενής ή οι αποδείξεις παροχής υπηρεσιών από μεταφορείς (ταξί κ.λ.π.) καθώς και τυχόν βεβαιώσεις άλλων φορέων (π.χ. ΕΚΑΒ) που πιστοποιούν την ανάγκη μεταφοράς με ειδικό ναυλωμένο μέσο.
3. Η απόδειξη ξενοδοχείου, όταν πρόκειται για ημερήσια αποζημίωση.
Διαδικασία:
• Για την ανάγκη μετακίνησης του ασθενούς αποφασίζει ο Διευθυντής του Υποκαταστήματος με σύμφωνη γνώμη του Υγειονομικού Διευθυντή. Η πραγματοποίηση της ιατρικής περίθαλψης βεβαιώνεται από τον ελεγκτή ιατρό του Ι.Κ.Α. του θεραπευτηρίου όπου νοσηλεύεται ο ασθενής ή από τον Δ/κό Διευθυντή του Υποκαταστήματος της περιοχής όπου βρίσκεται το συμβεβλημένο εργαστήριο, όταν πρόκειται για εξετάσεις. Τα έξοδα μετακίνησης περιλαμβάνουν:
α) Τα 4/5 των εξόδων μετάβασης και επιστροφής του ασφαλισμένου και του τυχόν συνοδού του, με βάση το εισιτήριο απλής θέσης των κοινών μεταφορικών μέσων. Όταν υπάρχουν εξαιρετικοί λόγοι (ταχύτερη ή ασφαλέστερη μεταφορά) μπορεί να εγκριθεί, με αιτιολογημένη απόφαση, η χρήση ειδικών μεταφορικών μέσων (ασθενοφόρο, ταξί, αεροπλάνο).
β) Ημερήσια αποζημίωση ίση με το 100% του εκάστοτε ισχύοντος Τ.Η. της 3ης Α.Κ. (για Αθήνα, Θεσσαλονίκη και Πειραιά) και το 80% του ίδιου ημερομισθίου, για μετακινήσεις στις λοιπές πόλεις. Η αποζημίωση αυτή δεν μπορεί να δοθεί για παραπάνω από 10 ημέρες για τον ασθενή και 5 ημέρες για τον συνοδό του.
• Για μετακινήσεις μέσα στο ίδιο Κέντρο Παροχών (εντός πόλης), οδοιπορικά έξοδα χορηγούνται μόνο σε εντελώς εξαιρετικές περιπτώσεις, στις οποίες ο ασθενής, λόγω της κατάστασης της υγείας του, δεν μπορεί να βαδίσει (άρθρο 11 παρ.4 ΚΑ Ι.Κ.Α.). Ίδια Κέντρα Παροχών θεωρούνται τα Υποκαταστήματα Αθηνών – Πειραιά, Πατρών, Ηρακλείου, Λάρισας και Θεσσαλονίκης καθώς και τα παραρτήματα τους που υπάγονται στην ίδια ασφαλιστική περιοχή.
• Για περιπτώσεις βαριά πασχόντων ασφαλισμένων που η κατάσταση τους επιβάλει την κατεπείγουσα μεταφορά τους, μπορεί να εγκριθεί χρησιμοποίηση ειδικού για την περίπτωση μέσου, οπότε το Ίδρυμα καταβάλλει εξ ολοκλήρου τις δαπάνες μετακίνησης (Άρθρο 38 ΚΑ Ι.Κ.Α. – Εγκύκλιος 3/82).
• Για τις μετακινήσεις με ειδικά ναυλωμένα αεροσκάφη ή πλοία, το Ίδρυμα αναλαμβάνει τη δαπάνη μόνο εφόσον γίνουν με ευθύνη του ΕΚΑΒ (άρθρο 39 παρ.2 του ν.2733/1999, ΦΕΚ 155/Α΄), Εγκύκλιος 105/1999].
Άλλες πληροφορίες:
α) Τα Α.μεΑ. δεν αντιμετωπίζονται με ιδιαίτερες διατάξεις ως προς τη μετακίνησή τους για εκτέλεση πράξεων θεραπείας αλλά έχουν την ίδια μεταχείριση με όλους τους άλλους ασφαλισμένους (Γ 32/61/17-9-98 Έγγραφο Διεύθυνσης Αναπηρίας).
β) Σε νεφροπαθείς ασφαλισμένους του Ι.Κ.Α. που μετακινούνται για αιμοκάθαρση, εντός και εκτός Κέντρου Παροχών, αποδίδεται εξ ολοκλήρου η δαπάνη μετακίνησής τους με ταξί.
Αρμόδια Υπηρεσία:
Τμήμα Παροχών Ασθενείας Υποκαταστήματος Ι.Κ.Α..
3.2.7 Έξοδα κηδείας ασφαλισμένων και συνταξιούχων του Ι.Κ.Α.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 32 του Α.Ν. 1846/1951 (ΦΕΚ 179/Α΄).
Προϋποθέσεις:
Ο ασφαλισμένος πρέπει να έχει πραγματοποιήσει 100 ημέρες ασφάλισης τον προηγούμενο χρόνο ή 15μηνο και οι συνταξιούχοι λόγω γήρατος, αναπηρίας ή θανάτου να έχουν καταβάλλει το 4% για τον κλάδο ασθένειας.
Δικαιολογητικά:
α) Ατομικό βιβλιάριο υγείας θανόντος.
β) Ληξιαρχική πράξη θανάτου.
γ) Ασφαλιστικό βιβλιάριο (για ασφαλισμένους) ή βεβαίωση διακοπής σύνταξης (για συνταξιούχους).
δ) Θεωρημένη από την εφορία αναλυτική απόδειξη.
Άλλες πληροφορίες:
Δεν χορηγούνται έξοδα κηδείας σε περίπτωση θανάτου προστατευομένων μελών οικογένειας.
Αρμόδια υπηρεσία:
Τμήμα Παροχών Ασθένειας, Υποκαταστήματος Ι.Κ.Α. τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου.
3.3 Υγειονομική περίθαλψη ασφαλισμένων του Τ.Σ.Α.Υ.
3.3.1 Εξωνοσοκομειακή περίθαλψη ασφαλισμένων Τ.Σ.Α.Υ.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 15 του Ν. 982/1979 (ΦΕΚ 239/Α΄), Κοινή Υπουργική Απόφαση αριθμ. οικ. 2/7029/0094/8-2-2005.
Προϋποθέσεις:
α) Εφόσον υπάρχει άσκηση επαγγέλματος.
β) Εφόσον δεν υπάρχει οικονομική οφειλή που να εμποδίζει τις παροχές και κατ’ επέκταση έχει θεωρηθεί το βιβλιάριο ασθενείας .
Δικαιολογητικά:
α) Συμπλήρωση της εντολής υγειονομικής περίθαλψης του ατομικού βιβλιαρίου ασθενείας από τον θεράποντα ιατρό.
β) Θεώρηση της εντολής από το αρμόδιο ελεγκτικό όργανο (ελεγκτής ιατρός, Πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή Ο.Π.Α.Δ. κ.λ.π.).
Γενικές πληροφορίες:
Το Τ.Σ.Α.Υ. στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη ακολουθεί τις διατάξεις του Δημοσίου (Ο.Π.Α.Δ.) όσον αφορά στο ύψος, στην έκταση και στη διαδικασία των παροχών.
Αρμόδια Υπηρεσία:
Τ.Σ.Α.Υ. (Ταμείο Σύνταξης και Αυτασφάλισης Υγειονομικών).
Διεύθυνση Ασθενείας, Τμήμα Παροχών Ανοικτής Περίθαλψης.
Ταχυδρομική Διεύθυνση: Αχαρνών 27 Τ.Κ. 104 39, Αθήνα.
Τηλέφωνο.: 210 88 31 177.
Τηλεφωνικό Κέντρο: 210 88 16 911-17.
Ηλεκτρονική Διεύθυνση: dioik@tsay.gr
Δικτυακός Τόπος: www.tsay.gr
3.3.2 Καταβολή δαπανών ειδικών συνεδριών με απαλλαγή συμμετοχής σε τέκνα ασφαλισμένων Τ.Σ.Α.Υ.
Θεσμικό πλαίσιο:
Π.Δ. 78/1991 (ΦΕΚ 33/Α΄).
Προϋποθέσεις:
Θεωρημένο βιβλιάριο υγείας.
Δικαιολογητικά:
1) Αίτηση του άμεσα ασφαλισμένου.
2) Πιστοποιητικό νευρολόγου-ψυχιάτρου Κρατικού Νοσοκομείου που αποφαίνεται ότι: α) τα παιδιά εντάσσονται στην κατηγορία των απροσάρμοστων, β) ειδικά για την ειδική εκπαίδευση, ότι με αυτή βελτιώνεται η κατάστασή τους.
Διαδικασία:
Οι ασφαλισμένοι προσκομίζουν το σχετικό πιστοποιητικό του νευρολόγου-ψυχιάτρου Κρατικού Νοσοκομείου και εν συνεχεία εγκρίνει η Υγειονομική Επιτροπή με σχετική της απόφαση.
Αρμόδια Υπηρεσία:
Τ.Σ.Α.Υ. (Ταμείο Σύνταξης και Αυτασφάλισης Υγειονομικών).
Διεύθυνση Ασθενείας, Τμήμα Παροχών Ανοικτής Περίθαλψης.
Ταχυδρομική Διεύθυνση: Αχαρνών 27, Τ.Κ. 104 39, Αθήνα.
Τηλέφωνο.: 210 88 31 177.
Τηλεφωνικό Κέντρο: 210 88 16 911-17.
Ηλεκτρονική Διεύθυνση: dioik@tsay.gr
Δικτυακός Τόπος: www.tsay.gr
3.3.3 Δαπάνη περίθαλψης ασφαλισμένων Τ.Σ.Α.Υ. σε Ιδρύματα Χρονίως Πασχόντων.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 14 του Π.Δ. 67/1990 (ΦΕΚ 300/Α΄).
Διάρκεια ισχύος:
Εφ’ όρου ζωής.
Δικαιούχοι:
Ασφαλισμένοι στον κλάδο ασθενείας οι οποίοι πάσχουν από χρόνια και ανίατα νοσήματα.
Δικαιολογητικά:
1) Αίτηση του δικαιούχου περίθαλψης.
2) Βιβλιάριο ασθενείας.
3) Γνωμάτευση θεράποντος ιατρού.
Διαδικασία:
Υποβολή των δικαιολογητικών, έκδοση της Απόφασης της Υγειονομικής Επιτροπής του Ταμείου ότι ο ασθενής πάσχει από χρόνιο και ανίατο νόσημα και στη συνέχεια έκδοση της έγκρισης παροχής νοσηλείας (εισιτήριο).
Αρμόδια Υπηρεσία:
Τ.Σ.Α.Υ (Ταμείο Σύνταξης και Αυτασφάλισης Υγειονομικών).
Διεύθυνση Ασθένειας, Τμήμα Παροχών Υγειονομικής Περίθαλψης.
Ταχυδρομική Διεύθυνση: Αχαρνών 27, Τ.Κ. 104 39, Αθήνα.
Τηλέφωνο.: 210 82 54 146.
Τηλεφωνικό Κέντρο: 210 88 16 911-17.
Ηλεκτρονική Διεύθυνση: dioik@tsay.gr
Δικτυακός Τόπος: www.tsay.gr
3.3.4 Καταβολή νοσηλίων – τροφείων στα Ειδικά Ιδρύματα για την εκπαίδευση των απροσάρμοστων παιδιών των ασφαλισμένων του Τ.Σ.Α.Υ. ανεξαρτήτως ηλικίας.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 7 του Π.Δ. 78/1991 (ΦΕΚ 33/Α΄).
Διάρκεια ισχύος:
Το διάστημα του σχολικού έτους.
Προϋπόθεση παροχής:
Απόφαση της Υγειονομικής Επιτροπής του Ταμείου με βάση σχετικό πιστοποιητικό νευρολόγου-ψυχιάτρου Κρατικού Νοσοκομείου ότι:
α) τα παιδιά εντάσσονται στην κατηγορία απροσάρμοστων,
β) ειδικά για την ειδική εκπαίδευση, ότι με αυτή βελτιώνεται η κατάστασή τους.
Στην ίδια Απόφαση ορίζεται και η διάρκεια του χρόνου ένταξης στην κατηγορία των απροσάρμοστων.
Δικαιολογητικά:
1) Αίτηση του άμεσα ασφαλισμένου.
2) Βιβλιάριο ασθενείας του άμεσα και έμμεσα δικαιούχου περίθαλψης.
3) Βεβαίωση του Ειδικού Σχολείου.
Διαδικασία:
Η αίτηση μαζί με τα δικαιολογητικά υποβάλλεται στο Ταμείο πριν από την εισαγωγή των παιδιών στο Ειδικό Σχολείο, διαφορετικά η ειδική εκπαίδευση εγκρίνεται από τη χρονολογία υποβολής της αίτησης.
Αρμόδια Υπηρεσία:
Τ.Σ.Α.Υ (Ταμείο Σύνταξης και Αυτασφάλισης Υγειονομικών).
Διεύθυνση Ασθένειας, Τμήμα Παροχών Υγειονομικής Περίθαλψης.
Ταχυδρομική Διεύθυνση: Αχαρνών 27, Τ.Κ. 104 39, Αθήνα.
Τηλέφωνο.: 210 82 54 146.
Τηλεφωνικό Κέντρο: 210 88 16 911-17.
Ηλεκτρονική Διεύθυνση: dioik@tsay.gr
Δικτυακός Τόπος: www.tsay.gr