1.14. Νοητική υστέρηση
Η έννοια νοημοσύνη είναι αόριστη. Είναι ένα σύνολο δεξιοτήτων και συμπεριφορών και όχι μια απόλυτη, συνολική ικανότητα, που καθορίζεται με έναν αριθμητικό δείκτη ενός test, αυτόν που λέμε Δείκτη Νοημοσύνης, (Δ.Ν). Η νοητική υστέρηση, (Ν.Υ), είναι μια κατάσταση που προσδιορίζεται σε σχέση με αυτό που παραδεχόμαστε ως νοημοσύνη. Προσδιορίζεται από την αδυναμία ενός ατόμου να συμπεριφερθεί συνολικά ή μερικά μέσα στο πλαίσιο αυτού που μια κοινωνία σε δεδομένη εποχή αποδέχεται ως νοημοσύνη.
Κατά τη Διεθνή Οργάνωση Υγείας τα άτομα με Ν.Υ στις αναπτυγμένες χώρες κυμαίνονται μεταξύ του 1% και 3% του γενικού πληθυσμού.
Η Νοητική Υστέρηση έχει μακροχρόνια ιστορία που ταυτίζεται με την ιστορία του ίδιου του ανθρώπου. Ακολουθεί όλα τα εξελικτικά στάδιά του και χαρακτηρίζεται από πολλές αλλαγές. Έτσι από την πρώτη στιγμή στις ανθρώπινες κοινωνίες εντοπίζεται η παρουσία ατόμων που δεν μπορούσαν ν’ ανταποκριθούν στο μέσο όρο των καθημερινών απαιτήσεων που θεωρούνταν κανονικές. Στα αρχαιοελληνικά κείμενα η Ν. Υ περιγράφεται ήδη από το 1.500 π.χ ενώ ο Ιπποκράτης, το 500 π.χ, αναφέρεται σε κρανιακές δυσμορφίες και παθήσεις που είχαν σχέση με Ν. Υ. Στους ρωμαϊκούς χρόνους οι γιατροί μιλούν για βαθμούς και επίπεδα νοητικής ικανότητας και απόδοσης.
Κατά τον μεσαίωνα οι νοητικά υστερούντες θεωρούνταν άνοες, τρελοί αλλά και ως « αγαθοί του Θεού » ή μάγοι και μάγισσες. Τον 16ο και 17ο αιώνα, υπό το πρίσμα της προβιομηχανικής περιόδου, δίνεται ο νομικός ορισμός της Ν. Υ. Τον 19ο αιώνα οι εργασία του γιατρού Jean Itard με το αγριόπαιδο της Aveyron γίνεται αφορμή για μια διαφορετική προσέγγιση που κατέληξε στον διαχωρισμό της Ν. Υ από την νοητική ασθένεια.
Από τα μέσα του 20ου αιώνα η νοητική δυσκολία αντιμετωπίστηκε κάτω από το πρίσμα της επίδρασης των περιβαλλοντικών και των βιολογικών αιτίων. Επιπλέον δόθηκε ιδιαίτερη έμφαση στην κατασκευή μιας σειράς διαγνωστικών εργαλείων για την ΝΥ, test Binet- Simon, WISC, κ.λ.π. Η δημιουργία των test νοημοσύνης παρείχε ένα μέτρο για την διάκριση και τη λειτουργία των διαφορετικών επιπέδων υστέρησης. Κανένα test όμως δεν μπορεί να δικαιολογήσει ή να ερμηνεύσει απόλυτα την απόδοση του ατόμου που εξετάζεται. Αν η ΝΥ παρουσιαστεί μετά τα 16 ή τα 18 χρόνια δεν χαρακτηρίζεται ως καθ’ αυτό Ν.Υ, αλλά ως έκπτωση των νοητικών λειτουργιών. Τα νοητικά υστερούντα άτομα στις περισσότερες των περιπτώσεων διαπιστώνονται μεταξύ του 6ου και 10ου έτους της ηλικίας τους, λόγω της φοίτησής τους στο σχολείο, καθώς και κατά την ηλικία της στράτευσης.
Ειδικοί όπως ο Goddard πρότειναν για πρώτη φορά τον όρο « οικογενειακή καθυστέρηση » για να περιγράψουν άτομα που ενώ δεν είχαν οποιαδήποτε προφανή φυσικά σημάδια ΝΥ, εντούτοις λειτουργούσαν ως νοητικά υστερημένα. Με τον τρόπο αυτό τέθηκε και το θέμα των κατηγοριών της ΝΥ. Όροι όπως ηλίθιος, ανόητος και νοητικά υστερημένος εισήχθησαν για να προσδιορίσουν άτομα τα σκορ των test των οποίων ήταν κάτω από 75, 50 και 25.
Κατά τη διάρκεια του προηγούμενου αιώνα αναπτύχθηκε μια σειρά από διαφορετικά, επίσημα, συστήματα για τον ορισμό και την ταξινόμηση της ΝΥ. Παρά το γεγονός ότι αυτά τα συστήματα βρίσκονται σε γενική συμφωνία, διαφέρουν ως προς τους σκοπούς τους οποίους αναπτύχθηκαν, την υπογράμμιση των ιδιαίτερων πτυχών της ΝΥ και τους χρήστες για τους οποίους προορίζονται.
Η Αμερικανική Ένωση για την Νοητική Υστέρηση, (AAMR) προτείνει έναν ορισμό και μια ταξινόμηση που είναι από τα πιο αποδεκτά και σε χρήση σε όλο τον κόσμο. Παρά το ότι ο πρώτος ορισμός της δημοσιεύτηκε το 1921, έκτοτε έχει δεχτεί μια σειρά αναθεωρήσεων η τελευταία από τις οποίες πραγματοποιήθηκε το 1992. Κατά τον ορισμό αυτό:
«Η νοητική υστέρηση, (για την ηλικιακή περίοδο μέχρι το 18ο έτος της ηλικίας), αναφέρεται στους ουσιαστικούς περιορισμούς της νοητικής λειτουργίας. Χαρακτηρίζεται από σημαντική κάτω του μέσου όρου νοητική λειτουργία με ταυτόχρονη ύπαρξη σχετικών περιορισμών σε δύο ή περισσότερες περιοχές συμπεριφοράς».
Ο Grossman που στηρίζεται κυρίως στο πιο πάνω ορισμό τονίζει πως:
«Η νοητική υστέρηση αναφέρεται σε σημαντική, κάτω του μέσου όρου, γενική νοητική λειτουργία με ταυτόχρονη ύπαρξη ελλείμματος στην προσαρμοστική συμπεριφορά που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της αναπτυξιακής περιόδου ».
Αν και ο ορισμός της AAMR γίνεται γενικά αποδεκτός από τη Διεθνή Οργάνωση Υγείας, (W. H. O), αλλά και τους ειδικούς του χώρου, εντούτοις φαίνεται από την πρώτη ματιά ασαφής. Για τον λόγο αυτό και κάθε ένας από τους όρους του έχει ερμηνευτεί λεπτομερέστερα.
Με τον όρο για παράδειγμα, « σημαντική κάτω του μέσου όρου γενική νοητική λειτουργία » εννοείται η χαμηλότερη απόδοση σ’ ένα τυπικό test νοημοσύνης σε σχέση μ’ αυτή που επιτυγχάνει το 97 – 98 % των ατόμων της ίδιας ηλικίας. Με τον όρο «έλλειμμα στην προσαρμοστική συμπεριφορά», αναφερόμαστε στην αποτυχία του ατόμου να ανταποκριθεί στα αποδεκτά πρότυπα κοινωνικής συμπεριφοράς που θεωρούνται φυσιολογικά για το μέσο όρο της ηλικίας και της πολιτισμικής του προέλευσης. Αυτός είναι και ο λόγος που ένα παιδί με Ν. Υ συναντά σημαντικά προβλήματα σε σχέση με τις σχολικές του δεξιότητες αλλά και στην προσαρμογή στο εκάστοτε περιβάλλον του.
Το Εγχειρίδιο Διάγνωσης και Στατιστικών Δεδομένων Νοητικών Παθήσεων, (DSM – IV ), που προορίζεται στο να παρέχει ένα κοινό σύστημα ταξινόμησης για τους νοσοκομειακούς γιατρούς και τους ερευνητές του χώρου της υγείας, ακολουθεί μια πολυδιάστατη προσέγγιση στην προσέγγιση της Ν. Υ. Επιχειρεί μια ταξινόμηση των νοητικά υστερημένων ατόμων σε πέντε κατηγορίες:
1η. Των Κλινικών Συνδρόμων
2η. Των διαταραχών της ανάπτυξης και της προσωπικότητας
3η. Των βιολογικών διαταραχών και συνθηκών
4η. Των σοβαρών ψυχολογικών λειτουργιών
5η. Της συνολικής λειτουργικής βοήθειας
Η διάγνωση της Ν. Υ λόγω του συνδρόμου Down ανήκουν στην πρώτη και τη δεύτερη κατηγορία. Οι άλλες τρεις κατηγορίες, που δεν είναι απαραίτητες για την καθ’ αυτό διάγνωση, προορίζονται για πρόσθετες πληροφορίες για ένα άτομο.
Παρά το γεγονός ότι το σύστημα ταξινόμησης DSM – IV παρέχει μια πιο γενική και λεπτομερή αξιολόγηση από αυτήν που υιοθετείται από την AAMR, στην ουσία τα πραγματικά κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν και στα δυο συστήματα διάγνωσης της νοητικής υστέρησης είναι ίδια. Η διαφορά τους συνίσταται στο ότι το DSM – IV στηρίζεται σε μεγάλο ποσοστό στην κλινική κρίση της διαγνωστικής διαδικασίας, ειδικά στην αξιολόγηση της συμπεριφοράς και της λειτουργίας της προσαρμογής. Για το DSM – IV ένα άτομο πρέπει να εκδηλώσει έλλειμμα τουλάχιστο σε δυο από τους παρακάτω τομείς ικανότητας της προσαρμοστικής λειτουργίας:
• Στην επικοινωνία
• Στην ικανότητα αυτοεξυπηρέτησης
• Στην αυτόνομη διαβίωση
• Στις διαπροσωπικές και κοινωνικές σχέσεις
• Στη χρήση των μέσων συγκοινωνίας
• Στις εκπαιδευτικές δεξιότητες
• Στην εργασία
• Στον ελεύθερο χρόνο
• Στην υγεία και την ασφάλεια.
Εκτός από το DSM-IV η ιατρική κοινότητα και οι ερευνητές του χώρου χρησιμοποιούν και το εγχειρίδιο της Διεθνούς Κατάταξης των Ασθενειών, (ICD ), για την διακρίβωση των στοιχείων σχετικά με τη νοσηρότητα και τις συνέπειές της. Η πιο πρόσφατη έκδοση, το ICD – 10 αναφέρεται στη Ν. Υ ως εξής:
«… όρος σχετικός με την εγκαταστημένη ή ελλιπή ανάπτυξη του μυαλού που χαρακτηρίζεται ειδικά από τη μη κανονικότητα της νοημοσύνης. Η διάγνωση πρέπει να γίνει στο υφιστάμενο επίπεδο λειτουργίας του ατόμου ανεξάρτητα από τη φύση ή την αιτιολογία της, όπως η ψύχωση, η πολιτισμική στέρηση, το σύνδρομο Down, κ.λπ. Όπου υπάρχει μια συγκεκριμένη νοητική αναπηρία — όπως λ.χ στην ομιλία — η διάγνωση της νοητικής υστέρησης πρέπει να βασιστεί στη γνωστική αξιολόγηση πέρα από τον τομέα της συγκεκριμένης αναπηρίας. Η αξιολόγηση του νοητικού επιπέδου πρέπει να στηριχτεί σε οποιεσδήποτε πληροφορίες είναι διαθέσιμες, συμπεριλαμβανομένων των κλινικών στοιχείων, της προσαρμοστικής συμπεριφοράς και των ψυχομετρικών μετρήσεων. Ο ΔΝ πρέπει να προέρχεται από test με μέσο όρο 100 και μια σταθερή απόκλιση 15 όπως οι κλίμακες Weschler, ( WISC III – R ). Οι παρεχόμενες οδηγίες δίνονται μόνο με τη μορφή οδηγού και δεν πρέπει να εφαρμοστούν άκαμπτα. Η ΝΥ συχνά περιλαμβάνει και τις ψυχιατρικές διαταραχές και μπορεί να αναπτυχθεί ως συνέπεια κάποιας φυσικής ασθένειας ή τραυματισμού. Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να πραγματοποιηθεί μια πρόσθετη διάγνωση για να προσδιορίσει οποιοδήποτε ειδικό ψυχιατρικό ή βιολογικό όρο ».
Επιπλέον συμπεριλαμβάνεται μια βοηθητική ταξινόμηση των αιτιών, όπως ο τραυματισμός ή η δηλητηρίαση, για να προσδιορίσει τα περιβαλλοντικά αίτια που οδηγούν στη Ν. Υ. Η ταξινόμηση του ICD – 10 διαφέρει από τις προηγούμενες, διότι δεν χρησιμοποιεί το κριτήριο της ελλιπούς προσαρμογής. Επιπλέον δεν θεωρεί πως η αρχή της Ν. Υ εντοπίζεται στη διάρκεια της αναπτυξιακής περιόδου.
Τα άτομα με Ν. Υ αποτελούν μια ετερογενή ομάδα. Ο όρος Ν. Υ καλύπτει μια μεγάλη κατηγορία παιδιών και ενηλίκων που διαφέρουν μεταξύ τους στο βαθμό της υστέρησης, στις αιτίες πρόκλησης αλλά και στις ανάγκες για ειδικές εκπαιδευτικές στρατηγικές που πρέπει να σχεδιαστούν γι’ αυτά. Παρά το ότι τα άτομα αυτά παρουσιάζεται να έχουν όλα γενικά, χαμηλή νοητική ικανότητα και δυσκολίες προσαρμογής και συμπεριφοράς, εντούτοις υπάρχουν μεγάλες ατομικές διαφορές στη βαρύτητα των μειονεξιών που εμφανίζουν, στις βιολογικές τους αναπηρίες και δυσκολίες, στις υφιστάμενες ψυχολογικές διαταραχές και στο βαθμό εξάρτησής τους από το περιβάλλον τους. Για τους παραπάνω λόγους, επιχειρήθηκε η κατάταξη της Ν. Υ σε συνεκτικότερες και ομοιογενείς, κατά το δυνατόν, υποομάδες. Σήμερα υπάρχουν σε χρήση πάνω από 23 συστήματα ταξινόμησης.
