Ειδική Έκθεση Συνηγόρου του Πολίτη | Δικαιώματα των ατόμων με αναπηρίες 2024 – Μέρος 21ο
1.7. Άρθρο 25 – ΥΓΕΙΑ
Στον τομέα της υγείας, η μη έγκριση ή περικοπή δαπανών για ειδικές θεραπείες, διαγνωστικές εξετάσεις και υπηρεσίες απολύτως απαραίτητες για τους ασθενείς με αναπηρία, αυθαίρετα ή για τυπικούς και γραφειοκρατικούς λόγους, κλονίζει την εμπιστοσύνη τους στο δημόσιο σύστημα υγείας και αποτελεί πηγή άγχους και ανασφάλειας, τόσο για τα δικαιούχα άτομα όσο και για τους φροντιστές τους. Αντιβαίνει, δε, στις επιταγές του άρθρου 25 της Δ. Σ.Δ.Α.Α. περί υποχρέωσης παροχής στα άτομα με αναπηρία των υπηρεσιών υγείας που είναι απαραίτητες ειδικά για τις αναπηρίες τους.
Α. Ειδικές θεραπείες – διαγνωστικοί έλεγχοι – αμφισβήτηση ιατρικών γνωματεύσεων – Ε.Ό.Π.Υ.Υ.
Α) Ο Συνήγορος έχει διερευνήσει πλήθος αναφορών67 σε σχέση με τη μερική άρνηση ή τη μη έγκριση δαπανών ειδικών θεραπειών για παιδιά με αναπηρίες και προβλήματα με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Από τη διερεύνηση προέκυψαν ζητήματα ως προς το εύρος των αρμοδιοτήτων των ελεγκτών ιατρών, ορισμένοι εκ των οποίων αμφισβητούν τις έγγραφες γνωματεύσεις των εξειδικευμένων ιατρών, οι οποίοι είναι οι θεράποντες, παρακολουθούν τον ανήλικο ασθενή και έχουν προβεί σε κλινική εξέτασή του, σε αντίθεση με τους ελεγκτές ιατρούς68. Οι τελευταίοι περικόπτουν δαπάνες, σε θεωρητική βάση, χωρίς άμεση ιατρική άποψη και κλινική εξέταση. Έχει διαπιστωθεί ότι προβαίνουν καθ’ υπέρβαση των αρμοδιοτήτων τους σε αίτημα προσκόμισης επιπλέον δικαιολογητικών, όπως η αναζήτηση εγγράφων εκ μέρους επιτροπών εκπαιδευτικής αξιολόγησης (ΚΕ.Δ.Α.Σ.Υ.) για παιδιά με διαγνωσμένη από το ΚΕ.Π.Α. αναπηρία69, αλλά και ότι απορρίπτουν ειδικές θεραπείες, στη βάση της αξιολόγησης του ΚΕ.Δ.Α.Σ.Υ.
Επίσης, αναφέρεται ότι καθοδηγούν προφορικά τους θεράποντες ιατρούς να συμπληρώνουν άλλους κωδικούς σε γνωματεύσεις, με αποτέλεσμα την περικοπή ειδικών θεραπειών, γεγονός που παραβιάζει την επιστημονική ανεξαρτησία των ιατρών και τον κώδικα ιατρικής δεοντολογίας.
Η απόρριψη, η οποία στοιχειοθετεί την άρνηση του ασφαλιστικού οργανισμού να παρέχει ειδικές θεραπείες σε παιδιά με αναπηρίες, ενδέχεται να μην βασίζεται σε νόμιμη αιτία.
Ενδεικτικά, όπως προκύπτει από έγγραφα, έχουν απορριφθεί ειδικές θεραπείες για τους εξής λόγους:
- Δεν υφίσταται παράλληλη στήριξη του παιδιού στην πρωτοβάθμια εκπαίδευση.
- Το παιδί φοιτά σε ειδικό σχολείο, και ως εκ τούτου δεν δικαιούται συνεδριών ειδικής διαπαιδαγώγησης.
- Το παιδί είναι προσχολικής ηλικίας, και ως εκ τούτου δεν δικαιούται συνεδριών ειδικής διαπαιδαγώγησης.
- Ο θεράπων ιατρός δεν προσκόμισε εγκαίρως νέα έγγραφα. Ωστόσο, η απάντηση απευθύνεται ηλεκτρονικά στον ιατρό και όχι στον ενδιαφερόμενο γονέα, ο οποίος δεν έχει λάβει γνώση της απορριπτικής απόφασης, καθώς δεν του έχει κοινοποιηθεί.
- Έχει παρέλθει χρονικό διάστημα ορισμένων ετών ή μηνών, κατά το οποίο το παιδί δεν έλαβε θεραπευτικές παρεμβάσεις.
Η Αρχή έχει θέσει προς τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. συστημικά ζητήματα που προκύπτουν, όπως, μεταξύ άλλων:
- η έλλειψη αιτιολόγησης, η οποία απαιτείται ώστε οι απορριπτικές αποφάσεις να μπορούν να ελεγχθούν ως προς τη νομιμότητά τους ως ατομικές διοικητικές πράξεις70,
- η ανάγκη διασφάλισης έγκαιρης πρόσβασης του ασφαλισμένου γονέα στο περιεχόμενο της απόφασης και την αιτιολογία της, μέσω κοινοποίησης, ώστε να έχει δυνατότητα να προσφύγει διοικητικά ή δικαστικά,
- η ανάγκη θέσης των ονομάτων, υπογραφών και ειδικοτήτων των υπεύθυνων ελεγκτών ιατρών, για να είναι δυνατή η άσκηση δικαστικής αξίωσης σε περίπτωση απόδοσης αστικής ευθύνης, λόγω βλάβης, από απόρριψη ειδικών θεραπειών του παιδιού με αναπηρία,
- η εφαρμογή του Κώδικα Διοικητικής Διαδικασίας σε σχέση με τη μορφή, την αιτιολόγηση και την κοινοποίηση της πράξης.
Ερωτήματα που αφορούν το ζήτημα των ειδικών θεραπειών παιδιών με αναπηρίες έχουν τεθεί εγγράφως από τον Συνήγορο προς το διοικητικό συμβούλιο του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου, από το οποίο δεν έχει ληφθεί απάντηση έως σήμερα71.
Β) Σε άλλη περίπτωση που τέθηκε υπόψη του Συνηγόρου, ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. αρνήθηκε να καλύψει ειδικές θεραπείες για παιδιά διαδικτυακά72, σε απομακρυσμένες περιοχές όπου υφίσταται έλλειψη αντίστοιχων επαγγελματιών, κάτι το οποίο, ωστόσο, δεν προβλέπεται από τον κανονισμό του (Ε.Κ.Π.Υ.). Η Διεύθυνση Στρατηγικού Σχεδιασμού απάντησε ότι «…οι εξ αποστάσεως συνεδρίες ψυχοθεραπείας, αφενός, δεν έχουν λάβει κρατική διατίμηση, αφετέρου, εκκρεμεί από το ΚΕ.Σ.Υ. το πλαίσιο διενέργειας αυτών…» και ότι «…δεν προκύπτει ζήτημα αποστέρησης ειδικών θεραπειών σε παιδιά που κατοικούν σε απομακρυσμένες περιοχές…»73.
Γ) Τέλος, γονέας ανέφερε74 ότι ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν ενέκρινε την κάλυψη, ούτε την αποζημίωση δαπάνης για παιδί με πρόβλημα υγείας, σε σοβαρή κατάσταση, παρά τις δύο βεβαιώσεις εκ μέρους δημόσιου νοσοκομείου ότι η κατάσταση του παιδιού επιδεινώθηκε, λόγω εξαιρετικά σπάνιου συνδρόμου. Σύμφωνα με τις βεβαιώσεις, το σύνδρομο έχει μεγάλη θνητότητα και λόγω της πολυπλοκότητάς του χρήζει διαγνωστικού γονιδιακού ελέγχου από εξειδικευμένο κέντρο αναφοράς για το νόσημα στο εξωτερικό, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να καθοριστεί η ενδεδειγμένη θεραπεία και η διάρκεια αγωγής. Η Διεύθυνση Στρατηγικού Σχεδιασμού το διαβίβασε στο Ανώτατο Υγειονομικό Συμβούλιο, από το οποίο δεν έχει ληφθεί απάντηση.
Επιχειρώντας μια συνολική εκτίμηση της ανταπόκρισης του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προς τον Συνήγορο του Πολίτη για τα συγκεκριμένα ζητήματα, προκύπτει ότι αυτή διαφοροποιείται κατά περίπτωση: η Διεύθυνση Στρατηγικού Σχεδιασμού απαντά στα έγγραφα της Αρχής συχνότερα, σε σχέση με άλλους τομείς του Οργανισμού, η Γραμματεία Συντονιστών Ελεγκτών Ιατρών Προέγκρισης Ειδικών Θεραπειών δεν απαντά με κατάλληλο και σαφή τρόπο, ενώ οι ελεγκτές ιατροί δεν απαντούν σε όλες τις περιπτώσεις. Ο Συνήγορος συνεχίζει να παρακολουθεί τα θέματα και επιφυλάσσεται για περαιτέρω εκτιμήσεις και θεσμικές παρεμβάσεις.
- Ενδεικτικά, Φ.Υ. 339677, 338281, 312654, 332876, 336018, 326252.
- Φ.Υ. 338281.
- Φ.Υ. 338281, 326352.
- Φ.Υ. 326352.
- Φ.Υ. 312654, έγγραφο Συνηγόρου υπ’ αρ. 312654/4471/2023.
- Φ.Υ. 332876.
- ΔΒ3Α/Φ109/9/25057/29.11.2024.
- Φ.Υ. 336018.
