Αριθμ. ΕΑΛΕ/Γ.Π. 4091 ΦΕΚ Β 2106/02.05.2025: Τροποποίηση και αντικατάσταση της υπό στοιχεία ΕΑΛΕ/Γ.Π. 80157/1-11-2018 κοινής απόφασης των Αναπληρωτών Υπουργών Οικονομικών και Υγείας «Τροποποίηση και αντικατάσταση της με αριθμ. πρωτ. ΕΑΛΕ/Γ.Π. 46846/19-06-2018 (Β’ 2315) κοινής υπουργικής απόφασης με περιεχόμενο “Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ)”» (Β’ 4898) – Μέρος 9o
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΟΓΔΟΟ
Άρθρα 48-51
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΟΓΔΟΟ
Άρθρο 48
ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ
Η αναγνώριση των δαπανών γίνεται από τα αρμόδια όργανα του Οργανισμού, με την υποβολή των προβλεπόμενων παραστατικών δικαιολογητικών, σύμφωνα με τον παρόντα Κανονισμό, τις αποφάσεις του Οργανισμού και τις σχετικές διατάξεις που ισχύουν κάθε φορά περί υγειονομικής περίθαλψης.
Διαγνωστικές εξετάσεις, ιατρικές πράξεις και θεραπείες που δεν περιλαμβάνονται στο κρατικό τιμολόγιο, δεν αναγνωρίζονται από τον ΕΟΠΥΥ, εκτός κι αν ορίζεται διαφορετικά σε επιμέρους διατάξεις του παρόντος Κανονισμού.
Ο Οργανισμός δεν αποζημιώνει τα είδη των διαγνωστικών εξετάσεων και ιατρικών πράξεων που δεν εμπίπτουν στο γνωστικό πεδίο κάθε ιατρικής ειδικότητας και ιατρών άνευ ειδικότητας.
Ο Οργανισμός δεν αποζημιώνει δαπάνες σε μη συμβεβλημένους παρόχους.
Άρθρο 49
ΕΛΕΓΧΟΣ
- Πρωτοβάθμιος Έλεγχος Εντεταλμένα όργανα του ΕΟΠΥΥ ελέγχουν παραστατικά δαπανών υγείας, προεγκρίνουν και εγκρίνουν παροχές υγειονομικών υλικών, φαρμάκων, νοσήλια, εισαγωγή και έξοδο ασθενών από συμβεβλημένους παρόχους υγείας και κάθε άλλη διαδικασία, σύμφωνα με τον ΕΚΠΥ του ΕΟΠΥΥ, τις αποφάσεις του Δ.Σ. και του Προέδρου ή του νομίμου αναπληρωτή του, καθώς και την κείμενη νομοθεσία.
Κατ’ εξαίρεση και για λόγους αναγκαιότητας, ο Οργανισμός έπειτα από έγκριση του Υπουργού Υγείας και του κατά περίπτωση αρμόδιου Υπουργού, μπορεί να αναθέτει συγκεκριμένο ελεγκτικό έργο, εκτός από τους ιατρούς ΕΟΠΥΥ και σε ιατρούς των σωμάτων ασφαλείας ή σε στρατιωτικούς ιατρούς ή σε ιατρούς ΕΣΥ, σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 14 του ν. 4238/2014 (Α’ 38) καθώς και σε ιατρούς του ιατρείου της Βουλής των Ελλήνων, εντός των δομών τους ή σε οποιοδήποτε άλλο ελεγκτικό όργανο οριστεί. Οι αρμόδιες Διευθύνσεις του ΕΟΠΥΥ διενεργούν έλεγχο και εκκαθάριση των παραστατικών δαπανών υγείας για την απόδοση των δαπανών στους παρόχους και στους δικαιούχους ασφαλισμένους, διατηρώντας το δικαίωμα να ζητούν πρόσθετο ιατρικό έλεγχο σε περίπτωση ένδειξης ή διαπίστωσης, μη εφαρμογής ορθής συνταγογράφησης, είτε πρόκειται για συνταγή φαρμάκων, είτε πρόκειται για ιατρική γνωμάτευση παροχής πάσης φύσεως υγειονομικού υλικού ή για κάθε άλλη ιατρική πράξη.
Στο πλαίσιο των Πε.Δι., με απόφαση της Διοίκησης ή και των προϊσταμένων των Πε.Δι. -ΕΟΠΥΥ, δύνανται να συστήνονται τοπικά κλιμάκια ελέγχου για τους παρόχους αρμοδιότητας τους. Τα κλιμάκια αυτά αποτελούνται από διοικητικό υπάλληλο και φαρμακοποιό της Πε.Δι. ΕΟΠΥΥ και ιατρό από τοπικά Νοσοκομεία ή Κ.Υ.
- Δευτεροβάθμιος Έλεγχος Η άσκηση του Δευτεροβάθμιου ελέγχου των δαπανών υγείας του ΕΟΠΥΥ, υγειονομικού και φαρμακευτικού υλικού, αναλώσιμου υγειονομικού υλικού καθώς και Επιθεώρησης συμβεβλημένων παροχών υγείας, γίνονται από τα αρμόδια ελεγκτικά όργανα της ΑΔΕΣΥΠΑ και στο πλαίσιο της νομοθεσίας που διέπει τη λειτουργία τους. Η ΑΔΕΣΥΠΑ, δύναται με καταλογιστική πράξη να επιβάλλει τις προβλεπόμενες από τις κείμενες διατάξεις, διοικητικές κυρώσεις, συμπεριλαμβανομένων των χρηματικών προστίμων σε όλους τους συμβεβλημένους παρόχους. Σε περίπτωση πρότασης διακοπής σύμβασης ή καταλογισμού ποσών ως αχρεωστήτως καταβληθέντων, προτείνει στο Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ την διενέργεια των απαιτούμενων εκ του νόμου ενεργειών.
Επιπλέον, το Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ, με πρόταση της ΑΔΕΣΥΠΑ, μπορεί να εκδίδει καταλογιστική πράξη σε βάρος παροχών για ποσά που χρεώθηκαν καταχρηστικά ή απαιτήθηκαν παρανόμως, από τους δικαιούχους ασφάλισης του ΕΟΠΥΥ. Με απόφαση του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ τα ποσά που εισπράττονται με οποιονδήποτε τρόπο, είτε δια συμψηφισμού, είτε δια ταμειακής βεβαίωσης, σύμφωνα με την επόμενη παράγραφο, αποδίδονται άμεσα στους δικαιούχους.
Σε περίπτωση που η ΑΔΕΣΥΠΑ προβεί στην έκδοση διαπιστωτικής πράξης σε βάρος παρόχου, ή σε περίπτωση που εκδοθεί καταλογιστική πράξη από το Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ, μετά από πρόταση της ΑΔΕΣΥΠΑ και εισήγηση της αρμόδιας Διεύθυνσης, το ποσό αυτό παρακρατείται άμεσα από τις οικονομικές υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ δια συμψηφισμού με οποιοδήποτε τυχόν ποσό οφείλει ο ΕΟΠΥΥ στον πάροχο. Σε περίπτωση αδυναμίας συμψηφισμού, τα ποσά των καταλογιστικών πράξεων θα βεβαιώνονται ταμειακώς στην αρμόδια Δ.Ο.Υ. του παρόχου, οπότε και εφαρμόζεται οι διατάξεις περί είσπραξης δημοσίων εσόδων.
Ένσταση κατά αποφάσεων της ΑΔΕΣΥΠΑ για καταλογισμό ποσών υποβάλλεται στην αρμόδια Επιτροπή. Οι αποφάσεις του Δ.Σ. που λαμβάνονται έπειτα από πρόταση της ΑΔΕΣΥΠΑ για καταλογισμό ποσών ή επιβολή διοικητικών κυρώσεων, προσβάλλονται στα διοικητικά δικαστήρια.
Η εποπτεία των κλιμακίου ελέγχων που ορίζει η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ, υπάγεται στην ΑΔΕΣΥΠΑ.
Άρθρο 50
ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ
Οι υποχρεώσεις των συμβεβλημένων θεραπόντων ιατρών και ελεγκτών ιατρών, των συμβεβλημένων φαρμακοποιών καθώς και οι κυρώσεις που επιβάλλονται σε περίπτωση μη τήρησής τους, όπως προκύπτει από τον σχετικό έλεγχο, διέπονται από το π.δ. 121/2008 (Α’ 138) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει.
Οι υποχρεώσεις των δικαιούχων καθώς και οι κυρώσεις που επιβάλλονται σε περίπτωση μη τήρησής τους, διέπονται από τις διατάξεις του π.δ. 191/2005 (Α’ 234), όπως ισχύει.
Οι υποχρεώσεις των συμβεβλημένων παροχών, διέπονται κάθε φορά από τον παρόντα Κανονισμό παροχών Υπηρεσιών Υγείας, την συναφθείσα με τον ΕΟΠΥΥ σύμβαση καθώς και την ισχύουσα κάθε φορά νομοθεσία.
Επίσης, κυρώσεις επιβάλλονται σε περίπτωση που διαπιστωθούν «προκλητή ζήτηση», «υπερσυνταγογράφηση», «κατευθυνόμενη συνταγογράφηση-εκτέλεση».
Επί ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, οι υποχρεώσεις των ιατρών, των φαρμακοποιών και των Μονάδων Παροχής Υπηρεσιών Υγείας, διέπονται από την νομοθεσία όπως εκάστοτε ισχύει, σύμφωνα με την οποία είναι υποχρεωμένοι να διαθέτουν την απαραίτητη υποδομή για την εγγραφή, την ταυτοποίηση και τη σύνδεση τους με το σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, καθώς και για την επεξεργασία, καταχώριση και εκτύπωση ηλεκτρονικών συνταγών και παραπεμπτικών.
Άρθρο 51
ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ
Ατομικά αιτήματα παροχών σύμφωνα με τον παρόντα Κανονισμό, υποβάλλονται εντός εξαμήνου από την έκδοση του φορολογικού παραστατικού στην αρμόδια Διεύθυνση, εκτός περιπτώσεων ανωτέρας βίας ή υπαιτιότητας του οργανισμού, που εξετάζονται από το Δ.Σ. του Οργανισμού.
Το φορολογικό παραστατικό των παροχών για κάθε είδος και υπηρεσία θα εκδίδεται με τις προϋποθέσεις που προβλέπει η φορολογική νομοθεσία.
Η αποζημίωση των παροχών υγείας καταβάλλεται σε δικαιούχο που απώλεσε την ασφαλιστική του ικανότητα, εάν ο ασφαλιστικός του φορέας του χορηγήσει ασφαλιστική ικανότητα εκ των υστέρων, για το χρονικό διάστημα που αυτός την είχε απωλέσει.