Προτομή του Ομήρου

ΕΘΝΙΚΗ ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑ ΤΥΦΛΩΝ

ανάλυση: Ενιαίος Κανονισμός Παροχών του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας

Φεβ 2, 2012 | ΕΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑ, Θέματα Αναπηρίας

Ενιαίος Κανονισμός Παροχών του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας

Ο Εθνικός Οργανισμός Παροχών Υπηρεσιών Υγείας, γνωστός πλέον ως Ε.Ο.Π.Υ.Υ., συστήθηκε με το ν. 3918/2011 και αποτελεί τον Οργανισμό στον οποίο μεταφέρονται και εντάσσονται ως υπηρεσίες, αρμοδιότητες και προσωπικό οι Κλάδοι Υγείας των τεσσάρων μεγαλύτερων ασφαλιστικών ταμείων της χώρας: ΙΚΑ, ΟΠΑΔ, ΟΑΕΕ και ΟΓΑ. Σε αυτό τον Οργανισμό μεταφέρονται και όλες οι μονάδες υγείας, οι υπηρεσίες και ο εξοπλισμός των ανωτέρω ασφαλιστικών ταμείων, όπως είναι τα ιατρεία του ΙΚΑ, διαγνωστικά εργαστήρια και όλες οι υπηρεσίες που διατίθενται μέχρι σήμερα στους ασφαλισμένους τους.

Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. διοικείται από τον Πρόεδρο και τα μέλη του Διοικητικού του Συμβουλίου, στο οποίο μετέχουν οι Πρόεδροι των επιμέρους Ασφαλιστικών Οργανισμών, και εκπρόσωπος από τις Οργανώσεις: εργοδοτών, ασφαλισμένων, συνταξιούχων, φαρμακοποιών και ατόμων με αναπηρία. Ο εκπρόσωπος των ατόμων με αναπηρία ορίζεται από την Ε.Σ.Α.μεΑ.

Τι αλλάζει στην καθημερινή ζωή των ασφαλισμένων

Οι ασφαλισμένοι ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΟΑΕΕ και ΟΠΑΔ, από 1ης Ιανουαρίου 2012 θα επιλέγουν από ενιαίο κατάλογο τους ιατρούς που επιθυμούν. Οι ιατροί, ο αριθμός των οποίων αποφασίζεται από το Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., θα έχουν σύμβαση αποκλειστικά με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ο οποίος θα παρέχει τις υπηρεσίες του σε 9.000.000 ασφαλισμένους.

Στην πράξη αυτό σημαίνει ότι οι ασφαλισμένοι ΙΚΑ, ΟΠΑΔ, ΟΑΕΕ και ΟΓΑ επιλέγουν από έναν ενιαίο κατάλογο ιατρών, που διατηρούν ενιαίο συνταγολόγιο. Η συνταγογράφηση, σύμφωνα με το μεγαλεπήβολο σχέδιο της ένωσης των τεσσάρων υγειονομικών κλάδων, θα καταστεί ηλεκτρονική με απώτερο στόχο τον έλεγχο της ανεξέλεγκτης συνταγογράφησης. Οι Διευθύνσεις του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. θα στεγάζονται σε ενιαίο μέρος σύμφωνα με το οργανόγραμμα που εγκρίθηκε από το Διοικητικό Συμβούλιο του Οργανισμού. Η απουσία πρόβλεψης για τη σύσταση Διεύθυνσης Αναπηρίας και Χρόνιας Πάθησης από το οργανόγραμμα του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. εντοπίστηκε από την Ε.Σ.Α.μεΑ., η οποία, δια μέσω του εκπροσώπου της, ζήτησε τον σχεδιασμό και τη στελέχωση της ανωτέρω Διεύθυνσης.

Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υπηρεσιών Υγείας για όλους τους ασφαλισμένους

Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. – όπως ορίζει η κείμενη νομοθεσία – εφαρμόζει ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υπηρεσιών Υγείας, ο οποίος συντάσσεται από το Συντονιστικό Συμβούλιο Παροχών Υγείας (ΣΥΣΠΥ), και τελεί υπό την ευθύνη της πολιτικής ηγεσίας του Υπουργείου Εργασίας. Το Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. γνωμοδοτεί επί αυτού του Κανονισμού προς τον αρμόδιο Υπουργό Εργασίας, και στη συνέχεια ο ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υπηρεσιών Υγείας δημοσιεύεται σε ΦΕΚ. Σύμφωνα λοιπόν με αυτό τον Κανονισμό, ο οποίος δημοσιεύτηκε στο ΦΕΚ 2456/Τ.Β’/3.11.2011, ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. καθορίζει παροχές υγείας σε είδος, έκταση και ύψος. Επίσης, οι διαδικασίες και ο τρόπος χορήγησης των παροχών είναι ενιαίες προς τους ασφαλισμένους του, επιδιώκοντας να εξασφαλίσει την ισότιμη πρόσβαση των ασφαλισμένων στο σύστημα της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης.

Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υπηρεσιών Υγείας: Διαχρονικό αίτημα του αναπηρικού κινήματος

Η διαμόρφωση ενός ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας αποτελούσε πάγιο και διαχρονικό αίτημα του αναπηρικού κινήματος, αφού οι επιμέρους Κανονισμοί Παροχών των ασφαλιστικών ταμείων δημιουργούσαν ανισότητες μεταξύ των ασφαλισμένων. Είναι γνωστό ότι το είδος και ύψος των παροχών που χορηγούσαν τα ασφαλιστικά ταμεία δημιουργούσε ανισότητες ακόμη και μεταξύ των ασφαλισμένων που ανήκαν στην ίδια κατηγορία αναπηρίας.

Ως παράδειγμα αναφέρουμε το επίδομα αεροθεραπείας των νεφροπαθών, το οποίο δεν χορηγούνταν από όλα τα μεγάλα ασφαλιστικά ταμεία ή τη χορηγούμενη ποσότητα ταινιών μέτρησης σακχάρου και το ύψος της αποδοτέας τιμής, η οποία διέφερε από ασφαλιστικό σε ασφαλιστικό ταμείο. Επίσης, σημαντικές διαφορές συναντούσαμε και στο ύψος και στη διαδικασία χορήγησης θεραπευτικών πράξεων αποκατάστασης όπως φυσικοθεραπείες, εργοθεραπείες ή στη χορήγηση θεραπευτικών πράξεων που συνιστούν την ειδική αγωγή σε άτομα με νοητική αναπηρία, σύνδρομο down, αυτισμό κ.λπ.

Για την εξάλειψη, λοιπόν, αυτών των διαφορών, που οδηγούσαν πολλές φορές σε κραυγαλέες ανισότητες, η Ε.Σ.Α.μεΑ. ζητούσε έναν ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας, ο οποίος θα εξασφάλιζε τη δωρεάν και καθολική πρόσβαση των ασφαλισμένων ατόμων με αναπηρία και χρόνιες παθήσεις σε κάθε είδους φαρμακευτική, θεραπευτική αγωγή, σε όλες τις αναγκαίες και επιστημονικά ενδεδειγμένες ιατρικές και παρακλινικές πράξεις, καθώς και σε όλα τα θεραπευτικά μέσα-προθέσεις για την αποκατάστασή τους και τα τεχνικά μέσα υγείας για την αυτονομία και λειτουργικότητα των ατόμων με αισθητηριακές αναπηρίες (τυφλοί – κωφοί).

Τι ισχύει με τον παρόντα Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υπηρεσιών Υγείας

Ο ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. στα 25 άρθρα του προβλέπει την παροχή πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας, φαρμακευτικής περίθαλψης, πρόληψης, διάγνωσης, θεραπείας και αποκατάστασης της νόσου, οδοντιατρικής περίθαλψης στους άμεσα και έμμεσα ασφαλισμένους εντός των δομών του Οργανισμού, στα Δημόσια Νοσοκομεία, Κέντρα Αποθεραπείας Αποκατάστασης, συμβεβλημένες Ιδιωτικές Κλινικές και εν’ γένει σε όλους τους φορείς πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμια, όπως αυτοί καθορίζονται στο άρθρο 2 του Κανονισμού.

Στο άρθρο 3 ορίζονται οι δικαιούχοι ασφάλισης. Μεταξύ άλλων, αναφέρεται ότι τα τέκνα των άμεσα ασφαλισμένων που έχουν ποσοστό αναπηρίας 67% και άνω διατηρούν το δικαίωμα της έμμεσης ασφάλισής τους ακόμα και εάν εργάζονται ή απασχολούνται.

Με το άρθρο 7 ορίζεται ρητά ότι η ιατρική επίσκεψη σε ιατρούς μη συμβεβλημένους με τον Οργανισμό δεν αποζημιώνεται.

Ομοίως, με το άρθρο 8 ορίζεται ρητά ότι δεν αποζημιώνονται οι εξετάσεις που διενεργούνται σε μη συμβεβλημένα εργαστήρια. Επίσης, στο άρθρο 8 καθορίζονται οι όροι και οι προϋποθέσεις παραπομπής των ασφαλισμένων σε παρακλινικές εξετάσεις, οι οποίες διενεργούνται στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, σε Κέντρα Υγείας, σε συμβεβλημένα εργαστήρια, σε εργαστηριακές δομές του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., σε Κέντρα Αποκατάστασης και Αποθεραπείας, και διασφαλίζεται η πλήρης εφαρμογή της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης φαρμάκων και παραπομπής για παρακλινικές εξετάσεις.

Στο άρθρο 9 καθορίζονται οι όροι και οι προϋποθέσεις φαρμακευτικής περίθαλψης όπως και τα αναλώσιμο υγειονομικό υλικό, το οποίο οι ασφαλισμένοι μπορούν να προμηθευτούν από τις αποθήκες, τα φαρμακεία και τα ιατρεία του Οργανισμού. Δεν καταβάλλεται συμμετοχή στις περιπτώσεις που τα φάρμακα οι ασφαλισμένοι τα προμηθεύονται από τις αποθήκες, τα φαρμακεία και ιατρεία του φορέα. Συμμετοχή επίσης δεν καταβάλλουν παραπληγικοί, τετραπληγικοί, νεφροπαθείς (με συνεχή θεραπεία υποκατάστασης ή είναι μεταμοσχευθέντες), πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας, μεταμοσχευθέντες συμπαγών ή ρευστών οργάνων, HIV ασθενείς όπως και χρονίως πάσχοντες για την προμήθεια συγκεκριμένων ειδών (π.χ. καθετήρες, σύριγγες ινσουλίνης, τραχειοσωλήνες κ.λπ.). Σύμφωνα με τον Κανονισμό καθορίζεται ανώτατο χρηματικό ποσό και πλαφόν στη χορηγούμενη ποσότητα για επιθέματα – οστομικά υλικά, καθετήρες, ουροσυλλέκτες κ.λπ. ανάλογα με το είδος. Τα προϊόντα ειδικής διατροφής χορηγούνται σε καθορισμένες κατηγορίες πασχόντων, μεταξύ των οποίων, και σε βαριές κατηγορίες αναπηρίας και προβλέπεται συμμετοχή του πάσχοντα σε ποσοστό 10%.

Στο άρθρο 10 καθορίζονται οι όροι και οι προϋποθέσεις πρόσβασης των ασφαλισμένων στη νοσοκομειακή περίθαλψη, η οποία παρέχεται μέσω ημερήσιου κλειστού νοσηλίου (ΚΕΝ) Κρατικού Νοσοκομείου ή συμβεβλημένων Ιδιωτικών Κλινικών. Τα ανωτέρω ισχύουν μέσω σύναψης συμβάσεων. Καθορίζεται η νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και στη μονάδα αυξημένης φροντίδας (ΜΑΦ), η οποία γίνεται με ημερήσια χρέωση. Η περίθαλψη στα Κέντρα Αποθεραπείας – Αποκατάστασης, κλειστής ή ημερήσιας νοσηλείας, παρέχεται σύμφωνα με το ημερήσιο νοσήλιο του Π.Δ.383/2002 στο οποίο περιλαμβάνονται αναλώσιμα υλικά, επιθέματα, καθετήρες, εξετάσεις και υγειονομικό υλικό. Για νοσηλεία σε ΜΑΦ των ανωτέρω Κέντρων αποδίδεται το ποσό των 200 ευρώ ανά ημέρα, χωρίς εξαιρούμενα. Αποζημιώνεται μερικώς η χρήση αποκλειστικής νοσοκόμας μόνο στα δημόσια νοσοκομεία. Καθορίζεται η νοσηλεία στο εξωτερικό, τόσο σε χώρες της Ε.Ε. όσο και σε χώρες εκτός Ε.Ε., όταν είναι αδύνατη η θεραπεία στην Ελλάδα. Για νοσηλεία σε χώρες της Ε.Ε. η αποζημίωση φθάνει έως και το 100% της δαπάνης. Για νοσηλεία σε χώρες εκτός Ε.Ε., κατόπιν επιθυμίας του ασφαλισμένου, θεσπίζεται συμμετοχή των ασφαλισμένων κατά 70% όλης της δαπάνης. Προβλέπεται κάλυψη μεταφοράς ασθενούς σε περιπτώσεις νεφροπαθών, μετάγγισης αίματος, καθώς και για εξαιρετικές περιπτώσεις που η αντιμετώπιση τους δεν είναι δυνατή στον τόπο κατοικίας και προσδιορίζεται το καταβαλλόμενο ποσό για έξοδα μετακίνησης των νεφροπαθών για αιμοκάθαρση, καθώς και των μεταγγιζόμενων πασχόντων από μεσογειακή αναιμία, ανά περιοχή της χώρας με κλιμακούμενα ποσά ανάλογα με το μεταφορικό μέσο από 115 μέχρι 400 ευρώ τον μήνα.

Με το άρθρο 14 καλύπτονται θεραπευτικές πράξεις αποκατάστασης, όπως φυσικοθεραπείες, εργοθεραπείες για συγκεκριμένες παθήσεις όπως εγκεφαλικά επεισόδια και για αποκατάσταση ατόμων με κινητικά προβλήματα.

Με το άρθρο 15 προβλέπεται κάλυψη προθέσεων και βοηθητικών θεραπευτικών μέσων, ορθοπεδικών ειδών και οι αποδοτέες τιμές αναφέρονται σε παράρτημα που προσαρτάται στον Κανονισμό και που προσδιορίζονται είτε σύμφωνα με τις τιμές της βάσης δεδομένων του παρατηρητηρίου τιμών είτε με απόφαση του Δ.Σ. του Οργανισμού.

Με το άρθρο 16 παρέχεται επίδομα λουτροθεραπείας, το οποίο δεν θα ξεπερνά τα 250 ευρώ για κάθε ασθενή ετησίως και επίδομα αεροθεραπείας για ορισμένες παθήσεις, το οποίο ορίζεται στα 200 ευρώ για κάθε ασθενή ετησίως.

Με το άρθρο 17 προβλέπεται κάλυψη του τροφείου για την ειδική αγωγή που παρέχουν ειδικά οικοτροφεία-κέντρα-εκπαιδευτήρια σε άτομα με βαριές αναπηρίες. Επίσης προβλέπεται η παροχή ειδικής αγωγής, το οποίο νοείται ως σύνολο συγκεκριμένων θεραπευτικών πράξεων (λογοθεραπεία, εργοθεραπεία, ειδική διαπαιδαγώγηση, ομαδική και ατομική ψυχοθεραπεία, θεραπεία συμπεριφοράς, εκμάθηση δυσκολιών, λογοπαιδικές ασκήσεις, συμβουλευτική γονέων, ψυχολογική υποστήριξη) σε συγκεκριμένο αριθμό συνεδριών και μέχρι συγκεκριμένου συνολικού ποσού 900 ευρώ. Η κάλυψη αυτή δικαιολογείται έως την ηλικία των 18 ετών.

Με το άρθρο 23 προσδιορίζονται οι ειδικότητες και ο αριθμός των ιατρών από τους οποίους θα παρέχεται η ιατρική περίθαλψη.

Ο νέος Κανονισμός καλύπτει τις ανάγκες των ασφαλισμένων με αναπηρία;

Η απαίτηση του αναπηρικού κινήματος για έναν ενιαίο Κανονισμό εμπεριείχε το αίτημα της δωρεάν παροχής κάθε είδους θεραπευτικής πράξης, φαρμακευτικής και θεραπευτικής αγωγής και γενικώς την πρόβλεψη όλων των απαιτούμενων μέσων που οδηγούν στην αύξηση της λειτουργικότητας και της αυτονομίας των ατόμων με αναπηρίες και χρόνιες παθήσεις.

Στην παρούσα οικονομική συγκυρία, ο Κανονισμός αυτός θα έπρεπε να λαμβάνει μέτρα και πολιτικές εισοδηματικής και κοινωνικής προστασίας των ατόμων με αναπηρία και χρόνιες παθήσεις. Δυστυχώς, διαπιστώνουμε ότι ο εν’ λόγω Κανονισμός χρησιμοποιείται ως ένα ακόμη εργαλείο μείωσης κοινωνικών παροχών, με απώτερο στόχο τη μείωση των δημοσιονομικών δαπανών του τομέα υγείας.

Βασική απόδειξη της ανωτέρω θέσης μας αποτελεί το Παράρτημα του άρθρου 15, με το οποίο καθορίζονται οι αποδοτέες τιμές για τα θεραπευτικά μέσα και προθέσεις των ατόμων με κινητική αναπηρία. Το Παράρτημα αυτό καθορίζει αποδοτέες τιμές στους ασφαλισμένους με κινητικές αναπηρίες για την αγορά βασικών θεραπευτικών μέσων, τεχνητών βοηθημάτων και εξοπλισμού προσωπικής βοήθειας (αναπηρικά αμαξίδια, περιπατητούρες, γερανάκια, τεχνητά μέλη – προθέσεις), οι οποίες καλύπτουν μόλις το ήμισυ των αγοραίων τιμών. Εν’ μέσω οικονομικής κρίσης με τον πιο βίαιο τρόπο τα άτομα με κινητικές αναπηρίες, παραπληγικοί, τετραπληγικοί, ακρωτηριασμένοι καλούνται, με τα πενιχρά οικονομικά μέσα που συνήθως διαθέτουν, να καλύψουν το ήμισυ του ποσού αγοράς του αναπηρικού αμαξιδίου τους ή του τεχνητού μέλους, που είναι αναγκαίο για να ενταχθούν στην κοινωνική ζωή.

Ομοίως και για τα άτομα με αισθητηριακές αναπηρίες, ο Κανονισμός αγνοεί επιδεικτικά ακόμα και την ίδια τους την ύπαρξη, αφού δεν συμπεριλαμβάνει ειδική ρύθμιση για την παροχή τεχνικών μέσων υγείας για τη λειτουργικότητά τους, αφού δεν αναγράφει με ρητό τρόπο την κάλυψη κόστους του λευκού μπαστουνιού ή ειδικού μετρητή σακχάρου για τυφλούς. Η αποδοτέα τιμή των ακουστικών βαρηκοΐας καλύπτει μόλις το 1/3 της τιμής του ενός ακουστικού, ενώ δεν προβλέπεται η χορήγηση φωτεινού σήματος ειδοποίησης και άλλων τεχνικών μέσων που διευκολύνουν την καθημερινότητα των κωφών.

Σημαντικά προβλήματα δημιουργούνται από την επιβολή ανώτατου πλαφόν, το οποίο ορίζεται στο ποσό των 400€ για την αποζημίωση της μετακίνησης νεφροπαθών που διαβιούν σε απομακρυσμένες περιοχές. Ο Κανονισμός δεν λαμβάνει υπόψη του ότι το ποσό αυτό δεν μπορεί να καλύψει τις ανάγκες νεφροπαθών που διανύουν μεγάλες χιλιομετρικές αποστάσεις για να φτάσουν στην πλησιέστερη μονάδα τεχνητού νεφρού.

Στον Κανονισμό αυτό δεν προβλέπεται η δωρεάν πρόσβαση των ατόμων με αναπηρία και χρόνιες παθήσεις στις παρακλινικές εξετάσεις τους όταν αυτές διενεργούνται σε συμβεβλημένα ιδιωτικά εργαστήρια. Η συμμετοχή που ισχύει για τον γενικό πληθυσμό και καθορίζεται σε ποσοστό 15% προβλέπεται και για τα άτομα με αναπηρία και χρόνιες παθήσεις, για τους οποίους θα έπρεπε να ληφθεί ειδική μέριμνα, αφού η πρόσβασή τους στο σύστημα υγείας είναι συχνή έως και καθημερινή.

Η συμμετοχή του ασφαλισμένου για την αγορά ειδών ειδικής διατροφής σε ποσοστό 10%, ακόμη και εκείνων που πάσχουν από βαριές αναπηρίες όπως είναι η κυστική ίνωση, φωκομέλεια ή καρκινική καχεξία, δείχνει την αναλγησία των αρμοδίων να προστατέψουν τους πλέον αδύναμους.

Ο εν’ λόγω Κανονισμός περιορίζει δραστικά την παροχή ειδικής αγωγής στα άτομα με νοητικές, ψυχικές, νευρολογικές αναπηρίες που έχουν κλείσει το 18ο έτος. Προφανώς, οι συντάκτες του Κανονισμού αγνοούν την ευεργετική επίδραση που διαδραματίζει η χορήγηση θεραπευτικών πράξεων που συνιστούν την ειδική αγωγή στη γνωστική ψυχική ανάπτυξη των ατόμων αυτών, στην κοινωνικοποίησή τους και εν’ γένει στην καθημερινή ενήλικη ζωή τους.

Η Ε.Σ.Α.μεΑ. έχει καταθέσει εγγράφως εμπεριστατωμένες προτάσεις επί του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας στο Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και στην πολιτική ηγεσία του Υπουργείου Εργασίας. Η E.Σ.Α.μεΑ. διεκδικεί την υιοθέτηση αυτών των προτάσεών της μέσω της εκπροσώπησής της στο Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Ειδικά σε ότι αφορά το Παράρτημα 15 έχει ζητήσει την αναστολή ισχύος του από την πολιτική ηγεσία του Υπουργείου Εργασίας, προκειμένου να δοθεί επαρκής χρόνος διαβούλευσης με τους φορείς του αναπηρικού κινήματος για τη ριζική αναμόρφωσή του.

Θ.Α.

Μετάβαση στο περιεχόμενο