Αριθμ. ΕΑΛΕ/Γ.Π. 4091 ΦΕΚ Β 2106/02.05.2025: Τροποποίηση και αντικατάσταση της υπό στοιχεία ΕΑΛΕ/Γ.Π. 80157/1-11-2018 κοινής απόφασης των Αναπληρωτών Υπουργών Οικονομικών και Υγείας «Τροποποίηση και αντικατάσταση της με αριθμ. πρωτ. ΕΑΛΕ/Γ.Π. 46846/19-06-2018 (Β’ 2315) κοινής υπουργικής απόφασης με περιεχόμενο “Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ)”» (Β’ 4898) – Μέρος 5ο

 

ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ

Άρθρο 28

ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Ο ΕΟΠΥΥ συμβάλλεται με παρόχους Κοινωνικής Φροντίδας κατ’ εξουσιοδότηση του άρθρου 65 του ν. 4931/2022 (Α’ 94) στο οποίο προβλέπεται η αποζημίωση νοσηλίου τροφείου Φορέων Κοινωνικής Φροντίδας. Ειδικότερα η παροχή υπηρεσιών κοινωνικής φροντίδας από φορείς που συμβάλλονται με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. χρηματοδοτείται από το Υπουργείο Κοινωνικής Συνοχής και Οικογένειας. Η διαδικασία χορήγησης των παροχών κοινωνικής φροντίδας εξειδικεύεται με τις επιμέρους ΚΥΑ του Υπουργείου Κοινωνικής Συνοχής και Οικογένειας όπως ισχύουν κάθε φορά.

 

ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΕΜΠΤΟ

Άρθρο 29

ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΠΑΡΟΧΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ ΣΕ ΚΡΑΤΗ ΜΕΛΗ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΛΟΙΠΕΣ ΧΩΡΕΣ

1. Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ εγκρίνει στους δικαιούχους του χορήγηση υπηρεσιών περίθαλψης και παροχών ασθενείας σε είδος εκτός Ελλάδας, σύμφωνα με τις ισχύουσες εθνικές διατάξεις, τις Οδηγίες και τους Κανονισμούς Ευρωπαϊκής Ένωσης (εφεξής Ε.Ε.) για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης, με τις προϋποθέσεις που περιγράφονται παρακάτω:

 

Α) Προγραμματισμένη ή έκτακτη περίθαλψη. Η νοσηλεία σε κράτη-μέλη και λοιπές χώρες εγκρίνεται

 

αρμοδίως, μετά από απόφαση του Δ.Σ. ή του Διοικητή του Ε.Ο.Π.Υ.Υ και σε περίπτωση απουσίας ή κωλύματος από τον νόμιμο αναπληρωτή του, ύστερα από αιτιολογημένη γνωμάτευση του αρμόδιου υγειονομικού οργάνου, όταν ο ασφαλισμένος:

 

α. Πάσχει από σοβαρό νόσημα, το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στην Ελλάδα είτε γιατί δεν υπάρχουν τα κατάλληλα επιστημονικά μέσα είτε γιατί δεν εφαρμόζεται η ειδική ιατρική μέθοδος διάγνωσης και θεραπείας που απαιτείται, και με την προϋπόθεση ότι όλα τα παραπάνω είναι δυνατά στο εξωτερικό και δεν αποτελούν πειραματική ή ερευνητική μέθοδο.

 

Σε ειδικές περιπτώσεις και όπου έχουν εξαντληθεί τα θεραπευτικά μέσα για την νόσο του, ασθενής, με τεκμηριωμένη ιατρική γνωμάτευση από δημόσιο νοσοκομείο, δύναται να αιτείται τα έξοδα μετάβασης και επιστροφής του ιδίου και ενός συνοδού του, σε χώρα της Ε.Ε. ή και εκτός Ε.Ε., για συμμετοχή του σε ερευνητικά πρωτόκολλα, με την προϋπόθεση ότι η δαπάνη νοσηλείας, φαρμακευτικής θεραπείας και διαμονής τους όπου απαιτείται, βαρύνουν την εταιρεία και το ιατρικό κέντρο όπου διενεργείται η μελέτη. Το Α.Υ.Σ. θα γνωμοδοτεί για αυτές τις περιπτώσεις.

 

β. Πάσχει από σοβαρό νόσημα, το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί στην Ελλάδα εγκαίρως και μέσα στον ιατρικώς αναγκαίο χρόνο και η τυχόν καθυστέρηση της αντιμετώπισης του θέτει σε κίνδυνο την κατάσταση της υγείας του ασθενούς.

 

γ. Αναχωρήσει επειγόντως για το εξωτερικό, χωρίς την προβλεπόμενη διαδικασία προέγκρισης του Οργανισμού, γιατί υπάρχει ανάγκη άμεσης και επείγουσας αντιμετώπισης της πάθησής του.

 

δ. Βρίσκεται προσωρινά για οποιαδήποτε αιτία σε χώρα εντός ή εκτός Ε.Ε. και λόγω βίαιου, αιφνίδιου και αναπότρεπτου συμβάντος ασθενήσει ξαφνικά και νοσηλευτεί σε Νοσοκομείο.

 

ε. Χρήζει μεταμόσχευσης ιστών ή οργάνων (συμπαγών ή ρευστών), η οποία δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί στην Ελλάδα ή στον κρίσιμο για την περίπτωση του ασθενούς χρόνο.

 

Για τις περιπτώσεις (α), (β) και (ε) απαιτείται προηγούμενη έγκριση ενώ στις περιπτώσεις (γ) και (δ) είναι δυνατή η εκ των υστέρων έγκριση της νοσηλείας.

 

2. Σε κράτη μέλη της Ε.Ε. ή σε κράτη που εφαρμόζουν τους Κανονισμούς της Ε.Ε., η νοσηλεία ασθενούς και προκειμένου για μεταμόσχευση και δότη, εγκρίνεται για δημόσια ή πανεπιστημιακά Νοσοκομεία ή φορείς ενταγμένους στο σύστημα Κοινωνικής Ασφάλισης με βάση τα ευρωπαϊκά έντυπα. Η προγραμματισμένη νοσηλεία σε ιδιωτικά θεραπευτήρια ή σε ιδιωτικές πτέρυγες κρατικών Νοσοκομείων (μη αποδοχή ευρωπαϊκού εντύπου), εγκρίνεται μόνο στην περίπτωση που το περιστατικό χρήζει άμεσης και επείγουσας αντιμετώπισης και τυχόν καθυστέρηση εγκυμονεί κίνδυνο για τη ζωή ή την υγεία του ασθενούς και υπό τις προϋποθέσεις προσκόμισης των δικαιολογητικών της επόμενης παραγράφου.

 

3. Προϋπόθεση για τη γνωμάτευση από το αρμόδιο υγειονομικό όργανο, είναι η υποβολή των εξής δικαιολογητικών:

 

α. Γνωμάτευση Συντονιστή Διευθυντή Κλινικής δημόσιου Νοσοκομείου ή Καθηγητή Α’ βαθμίδας, διευθυντή Πανεπιστημιακής Κλινικής ή Στρατιωτικού Νοσοκομείου ή Ιδιωτικής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής για καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας, στην οποία θα περιγράφεται με λεπτομέρεια το είδος της πάθησης ή της βλάβης και θα πιστοποιείται αιτιολογημένα το ανέφικτο της αντιμετώπισης της στην Ελλάδα.

 

Ειδικότερα, για την περίπτωση β της παρ. 1 του παρόντος άρθρου απαιτείται, εκτός από την σχετική γνωμάτευση όπου θα πιστοποιείται η αδυναμία αντιμετώπισης στην Ελλάδα εντός του αναγκαίου χρόνου, αιτιολογημένη βεβαίωση από επιπλέον δύο τουλάχιστον νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας αντίστοιχης με την πάθηση του ασθενούς ειδικότητας, ανεξαρτήτως νομικής μορφής, ότι δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν το περιστατικό έγκαιρα. Ειδικότερα, για την περίπτωση γ της παρ. 1 του παρόντος άρθρου, απαιτείται ιατρική έκθεση του νοσηλευτικού κέντρου του εξωτερικού, στην οποία θα περιγράφεται αναλυτικά η πάθηση και το ιστορικό νοσηλείας και θα αιτιολογείται η ανάγκη της κατεπείγουσας αντιμετώπισης του περιστατικού καθώς και γνωμάτευση Συντονιστή Διευθυντή κλινικής κρατικού νοσοκομείου ή Καθηγητή α’ βαθμίδας, διευθυντή Πανεπιστημιακής Κλινικής ή Στρατιωτικού Νοσοκομείου της αντίστοιχης με την πάθηση του ασθενούς ειδικότητας ή Διευθυντή Καρδιοχειρουργικού Ιδιωτικού Κέντρου για καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, με την οποία να πιστοποιείται με λεπτομέρεια η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και να επισημαίνεται η αδυναμία αντιμετώπισης της στην Ελλάδα και ότι η καθυστέρηση μετάβασης στο εξωτερικό εγκυμονούσε κινδύνους για τη ζωή ή την υγεία του ασφαλισμένου.

 

Ειδικά, για την περίπτωση δ, της παρ. 1 του παρόντος άρθρου και για κράτη μέλη της Ε.Ε., χώρες ΕΟΧ και την Ελβετία, ισχύουν τα σχετικά με την χρήση της Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθενείας (Ε.Κ.Α.Α). Σε περίπτωση που πρόκειται για κράτος εκτός Ε.Ε., απαιτείται ιατρική έκθεση του νοσηλευτικού κέντρου του εξωτερικού, στην οποία θα περιγράφεται αναλυτικά η πάθηση και θα αιτιολογείται η αναγκαιότητα άμεσης και επιβεβλημένης νοσηλείας, ιατρική έκθεση νοσηλείας, η χρονική διάρκεια και το κόστος αυτής. Στην περίπτωση αυτή δεν αποδίδονται από τον Οργανισμό δαπάνες μετάβασης/επιστροφής και δαπάνες διαμονής-διατροφής του ασθενούς.

 

Ειδικά για την περίπτωση ε της παρ. 1 του παρόντος άρθρου απαιτείται i. γνωμάτευση Διευθυντή του αρμόδιου κατά περίπτωση Μεταμοσχευτικού Κέντρου της χώρας, στην οποία να αιτιολογείται πλήρως και αναλυτικά, ότι η αιτούμενη μεταμόσχευση δεν είναι δυνατόν να αντιμετωπιστεί στην Ελλάδα ή στον κρίσιμο για την περίπτωση του ασθενούς χρόνο, και ii. βεβαίωση με τη σύμφωνη γνώμη του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων (Ε.Ο.Μ.) για την αιτούμενη μεταμόσχευση.

 

β. Έγγραφο-βεβαίωση του Νοσοκομείου του εξωτερικού, από το οποίο θα προκύπτει η ακριβής ημερομηνία εισαγωγής του ασθενούς, ο προκαταρκτικός προγραμματισμός για το είδος της θεραπείας που θα ακολουθηθεί και η πιθανή διάρκεια αυτής, η αποδοχή ή μη του ευρωπαϊκού εντύπου E112/S2 καθώς και ο προσδιορισμός των εξόδων εντός ή πιθανών εξόδων εκτός εντύπου E112/S2 (εφόσον η νοσηλεία πραγματοποιηθεί σε κράτος μέλος της Ε.Ε., χώρα ΕΟΧ ή την Ελβετία) καθώς και ο προϋπολογισμός των εξόδων νοσηλείας που απαιτεί το Νοσοκομείο, εφόσον η νοσηλεία πραγματοποιηθεί σε χώρα εκτός Ε.Ε. ή σε Ιδιωτικό Νοσοκομείο εντός Ε.Ε. ή σε ιδιωτική πτέρυγα Δημόσιου Νοσοκομείου εντός ΕΕ. Ειδικότερα για τις περιπτώσεις μη αποδοχής του ευρωπαϊκού εντύπου:

 

γ. Η προγραμματισμένη νοσηλεία σε ιδιωτικά θεραπευτήρια ή σε ιδιωτικές πτέρυγες κρατικών Νοσοκομείων (μη αποδοχή ευρωπαϊκού εντύπου) εγκρίνεται μόνο στην περίπτωση που το περιστατικό χρήζει άμεσης και επείγουσας αντιμετώπισης και τυχόν καθυστέρηση εγκυμονεί κίνδυνο για τη ζωή ή την υγεία του ασθενούς, γεγονός που πιστοποιείται από πλήρως αιτιολογημένη ιατρική γνωμάτευση, όπως ορίζεται στις περιπτώσεις α και γ του παρόντος άρθρου και στο παρόν εδάφιο 2 καθώς και από αιτιολογημένη γνωμάτευση του αρμοδίου υγειονομικού οργάνου.

 

δ. Η προγραμματισμένη νοσηλεία σε χώρα εκτός Ε.Ε., εγκρίνεται μόνο στην περίπτωση που το συγκεκριμένο περιστατικό δεν αντιμετωπίζεται σε χώρα της Ε.Ε.

 

Στην περίπτωση αυτή η αναγκαιότητα της νοσηλείας και το είδος της πρέπει να αιτιολογείται σαφώς τόσο στην ιατρική γνωμάτευση όσο και στη γνωμάτευση του αρμοδίου υγειονομικού οργάνου, στην οποία θα αναφέρεται απαραίτητα η αδυναμία αντιμετώπισης του περιστατικού στην Ευρώπη καθώς και η χώρα υποδοχής και το νοσηλευτικό κέντρο στο οποίο θα παρασχεθεί η νοσηλεία. Και στην περίπτωση αυτή θα προσκομίζεται έγγραφο-βεβαίωση του Νοσοκομείου κατά τα οριζόμενα στο ανωτέρω σημείο (β).

 

Εάν το περιστατικό αντιμετωπίζεται μεν σε χώρα της Ε.Ε. αλλά ο ασφαλισμένος επιθυμεί να νοσηλευθεί σε άλλη ευρωπαϊκή ή μη χώρα, τότε ο Οργανισμός καλύπτει μόνο το 20% του συνόλου των δαπανών νοσηλείας, μετάβασης/επιστροφής και διαμονής-διατροφής ασθενούς ή και συνοδού, κατόπιν νομίμως υποβληθέντων παραστατικών.

 

4. Η διάρκεια του προμεταμοσχευτικού ελέγχου εκτός Ελλάδας ορίζεται στην απόφαση του αρμόδιου υγειονομικού οργάνου και δεν μπορεί να υπερβαίνει τον ένα (1) μήνα.

 

5. Δεν αποδίδονται δαπάνες διαμονής και διατροφής ασθενούς και συνοδού εκτός Ελλάδας εν αναμονή μοσχεύματος πέραν του χρόνου λήξης του προμεταμοσχευτικού ελέγχου.

 

6. Για την πρώτη επανεξέταση που αφορά τις ανωτέρω περιπτώσεις και που συνιστάται από το Νοσοκομείο όπου νοσηλεύθηκε ο δικαιούχος, εντός του έτους από την αρχική νοσηλεία, δεν απαιτείται η προσκόμιση γνωμάτευσης από ελληνικό Νοσοκομείο αλλά το αρμόδιο υγειονομικό όργανο, γνωματεύει βάσει των εγγράφων του Νοσοκομείου του εξωτερικού.

 

7. Για την απόδοση δαπανών εγκεκριμένης νοσηλείας ισχύουν τα παρακάτω:

 

α. Ο Οργανισμός δεν αποδίδει δαπάνες που αφορούν ενδεχόμενη συμμετοχή του ασθενούς που προβλέπεται από την εσωτερική νομοθεσία της χώρας που παρέχεται η περίθαλψη ή και αμοιβές ιατρών που δεν καλύπτονται από το ευρωπαϊκό έντυπο δικαιώματος προγραμματισμένης θεραπευτικής αγωγής, εκτός κι αν ορίζεται διαφορετικά.

 

β. Δαπάνες νοσηλείας ασφαλισμένων σε ιδιωτικά θεραπευτήρια ή σε ιδιωτικές πτέρυγες κρατικών Νοσοκομείων, όπου τα έντυπα των Κανονισμών της Ε.Ε. δεν γίνονται αποδεκτά, αποδίδονται σύμφωνα με τα προσκομιζόμενα τιμολόγια της νοσηλείας και με συμμετοχή του ασφαλισμένου σε ποσοστό 20% ανεξαρτήτως παθήσεως και 10% στην περίπτωση νοσηλείας παιδιών έως και δέκα έξι (16) ετών επί των τιμολογίων αυτών. Δαπάνες νοσηλείας ασφαλισμένων σε ιδιωτικά θεραπευτήρια εκτός Ε.Ε. αποδίδονται σύμφωνα με τα προσκομιζόμενα τιμολόγια της νοσηλείας και με συμμετοχή του ασφαλισμένου σε ποσοστό 10%, ανεξαρτήτως παθήσεως και ηλικίας, συμπεριλαμβανομένων και των περιπτώσεων της περ. δ της παρ. 1 του παρόντος άρθρου.

 

γ. Διαγνωστικές πράξεις, ειδικές θεραπείες, πρόσθετα είδη, φάρμακα που κρίνονται απαραίτητα για την αντιμετώπιση της πάθησης για την οποία εκδόθηκε ευρωπαϊκό έντυπο δικαιώματος προγραμματισμένης θεραπευτικής αγωγής αλλά δεν συμπεριελήφθησαν σε αυτό οι αντίστοιχες δαπάνες για λόγους που ανάγονται στις ιδιαίτερες συνθήκες της χώρας θεραπείας, δύνανται να αποδίδονται κατόπιν απόφασης Δ.Σ. του Οργανισμού, ύστερα από αιτιολογημένη γνωμάτευση του αρμόδιου υγειονομικού οργάνου.

 

δ. Ο Οργανισμός αναλαμβάνει στο 100% τις δαπάνες νοσηλείας εκτός Ελλάδας, για υποβολή δικαιούχου του σε i) προμεταμοσχευτικό έλεγχο, ii) μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, iii) μετα-μεταμοσχευτικό επανέλεγχο, στο ίδιο νοσηλευτικό ίδρυμα στο οποίο έγινε η μεταμόσχευση, όταν αυτή έχει πραγματοποιηθεί με ή χωρίς αποδοχή του Ευρωπαϊκού εντύπου S2, σε κράτη-μέλη της Ε.Ε. ή εκτός Ε.Ε. Τα ανωτέρω ισχύουν και σε περίπτωση επιβάρυνσης του δικαιούχου για δαπάνες νοσηλείας σε ποσοστό καθορισμένο από την εσωτερική νομοθεσία της χώρας περίθαλψης, σε κράτος μέλος της Ε.Ε.

 

ε. Για τις περιπτώσεις όπου απαιτείται προηγούμενη έγκριση, η διάρκεια ισχύος της εγκριτικής απόφασης του αρμοδίου οργάνου ορίζεται σε τρεις (3) μήνες. Σε περίπτωση μη πραγματοποίησης της εγκεκριμένης νοσηλείας εντός του χρονικού αυτού διαστήματος, οφείλει να ακολουθηθεί εκ νέου η παραπάνω περιγραφείσα διαδικασία πρότερης έγκρισης, στ. Η διάρκεια ισχύος εγκριτικής απόφασης μόνο για την πραγματοποίηση μεταμόσχευσης και εφόσον ο ασθενής έχει ολοκληρώσει τον προμεταμοσχευτικό έλεγχο και έχει εγγραφεί σε λίστα αναμονής οργάνου σε θεραπευτήριο του εξωτερικού (μετά από προσκόμιση σχετικών εγγράφων του Νοσοκομείου), δύναται να διαφοροποιείται με ανώτατη διάρκεια ισχύος το ένα (1) έτος, έπειτα και από γνωμάτευση του αρμόδιου υγειονομικού οργάνου. Μετά το πέρας του χρονικού αυτού διαστήματος, οφείλει να ακολουθείται εκ νέου η παραπάνω περιγραφείσα διαδικασία πρότερης έγκρισης.

 

8. Ασφαλισμένος κάτοχος Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθενείας (ΕΚΑΑ ή ΠΠΑ) λαμβάνει παροχές σε είδος (πρωτοβάθμια ή δευτεροβάθμια περίθαλψη), οι οποίες καθίστανται ιατρικά αναγκαίες, αφού ληφθούν υπόψη η φύση των παροχών και η αναμενόμενη διάρκεια διαμονής του σε άλλο κράτος-μέλος και σύμφωνα με τη νομοθεσία που αυτό εφαρμόζει, ως εάν ο ενδιαφερόμενος να ήταν ασφαλισμένος, δυνάμει της νομοθεσίας αυτής, ώστε να μην υποχρεωθεί να επιστρέψει στην Ελλάδα, πριν τη λήξη της προβλεπόμενης διαμονής του, προκειμένου να υποβληθεί εκεί στην απαιτούμενη θεραπεία.

 

9. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος ανέλαβε ο ίδιος το κόστος του συνόλου ή μέρους των παροχών σε είδος που του χορηγήθηκαν σε δημόσιους φορείς ή φορείς ενταγμένους στο σύστημα Κοινωνικής Ασφάλισης σε κράτος-μέλος, προβλέπεται η δυνατότητα υποβολής αίτησης απόδοσης του σχετικού κόστους στο φορέα διαμονής ή στον αρμόδιο φορέα βάσει κλιμάκων απόδοσης που παρέχει ο φορέας του τόπου διαμονής. Στην τελευταία αυτή περίπτωση απαιτείται η προσκόμιση από

 

τον ασφαλισμένο όλων των πρωτότυπων παραστατικώνεξοφλητικών τιμολογίων ή αποδείξεων και των ιατρικών γνωματεύσεων επίσημα μεταφρασμένων στην ελληνική γλώσσα.

 

10. Σε περίπτωση έκτακτης και επείγουσας πρωτοβάθμιας περίθαλψης εκτός Ε.Ε., οι δαπάνες της οποίας επιβάρυναν τους δικαιούχους του παρόντος Κανονισμού δύνανται να αποδοθούν κατόπιν αίτησης, συνυποβάλλοντας στην αρμόδια Υπηρεσία του ΕΟΠΥΥ ιατρικές γνωματεύσεις από τις οποίες προκύπτει ο έκτακτος και επείγον χαρακτήρας της παρασχεθείσας υπηρεσίας, καθώς και πρωτότυπες αποδείξεις ή/και εξοφλητικά τιμολόγια θεωρημένα από το αρμόδιο Ελληνικό Προξενείο ή την Πρεσβεία της χώρας που έλαβε χώρα το συμβάν, επίσημα μεταφρασμένα στα Ελληνικά ή επίσημη θεώρηση Apostile (βάσει ν. 1497/1984) και αποδίδονται οι δαπάνες βάσει των κρατικών τιμολογίων, των προϋποθέσεων και των ποσοστών συμμετοχής που προβλέπονται στον παρόντα Κανονισμό, χωρίς το ποσοστό κάλυψης να υπερβαίνει τα πραγματικά έξοδα της υγειονομικής περίθαλψης που έλαβε ο ασθενής. Προϋπόθεση είναι η αποζημίωσης της αιτούμενης παροχής ασθένειας σε είδος πρωτοβάθμιας ή δευτεροβάθμιας περίθαλψης να προβλέπεται στον ΕΚΠΥ του ΕΟΠΥΥ.

 

11. Αποφάσεις του Α.Υ.Σ. είναι δεσμευτικές για τον Οργανισμό, εκτός κι αν το Δ.Σ., σε εξαιρετικές περιπτώσεις, αποφασίσει διαφορετικά με επαρκή αιτιολόγηση, σύμφωνα με την νομοθεσία.

 

Άρθρο 30

ΔΙΑΣΥΝΟΡΙΑΚΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΙΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ ΤΟΥ ν. 4213/2013 (ΕΝΣΩΜΑΤΩΣΗ ΤΗΣ ΟΔΗΓΙΑΣ 2011/24/ΕΕ)

1. Σε εφαρμογή των διατάξεων του ν. 4213/2013 (Α’ 261), που ενσωμάτωσε στην εθνική νομοθεσία την Ευρωπαϊκή Οδηγία για τη Διασυνοριακή Υγειονομική Περίθαλψη, ο ΕΟΠΥΥ παρέχει στους δικαιούχους του το δικαίωμα να αναζητήσουν:

 

α) Υπηρεσίες πρωτοβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης χωρίς προηγούμενη έγκριση,

 

β) υπηρεσίες νοσοκομειακής υγειονομικής περίθαλψης κατόπιν πρότερης έγκρισης, όπως ορίζεται ειδικότερα στις διατάξεις της οικείας υπουργικής απόφασης.

 

Στις ανωτέρω περιπτώσεις, ο ασθενής δύναται να λάβει τη θεραπεία που έχει ανάγκη, σε δημόσιο ή ιδιωτικό πάροχο πρωτοβάθμιας ή δευτεροβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης, να καταβάλει τα έξοδα της θεραπείας και εν συνεχεία να του επιστραφεί το ποσό, το οποίο θα του είχε επιστραφεί για την ίδια θεραπεία, εάν αυτή είχε παρασχεθεί στην Ελλάδα.

 

Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η αποζημίωση της εν λόγω θεραπείας να προβλέπεται στον ΕΚΠΥ.

 

Στις περιπτώσεις περίθαλψης που υπόκεινται σε προηγούμενη έγκριση, απαιτείται η εκ των προτέρων σύμφωνη γνώμη του αρμόδιου υγειονομικού οργάνου.

 

2. Οι γενικές αρχές για τον υπολογισμό των εξόδων που πρόκειται να επιστραφούν σε ασφαλισμένο στα πλαίσια της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (Άρθρο 7 Οδηγίας), ο καθορισμός των περιπτώσεων υγειονομικής

 

περίθαλψης που μπορεί να υπόκεινται σε προηγουμένη έγκριση (Άρθρο 8 Οδηγίας) και οι διοικητικές διαδικασίες για την αποζημίωση δαπανών διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (Άρθρο 9 Οδηγίας) εφαρμόζονται, όπως ορίζονται στις αντίστοιχες εκδοθείσες υπουργικές αποφάσεις, όπως ισχύουν.

 

3. Η Διασυνοριακή Υγειονομική Περίθαλψη δεν αφορά:

 

α. Υπηρεσίες στον τομέα της μακροχρόνιας περίθαλψης, σκοπός των οποίων είναι η στήριξη ατόμων που χρήζουν βοηθείας κατά την εκτέλεση των συνήθων καθημερινών εργασιών,

 

β. πρόσβαση και κατανομή οργάνων με σκοπό να χρησιμεύσουν ως μοσχεύματα,

 

γ. δημόσια προγράμματα εμβολιασμού κατά λοιμωδών νόσων, τα οποία αποσκοπούν αποκλειστικά στην προστασία της υγείας του πληθυσμού σε ελληνικό έδαφος, τα οποία ακολουθούν ειδικό προγραμματισμό και μέτρα εφαρμογής.

 

Άρθρο 31

ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΩΝ, ΕΝΤΟΣ ΚΑΙ ΕΚΤΟΣ Ε.Ε.

1. Ως ειδικές κατηγορίες δικαιούχων νοούνται: α. Υπηρετούντες σε οποιαδήποτε Υπηρεσία ή όσοι

 

βρίσκονται με εκπαιδευτική άδεια καθώς και τα έμμεσα μέλη τους.

 

β. Μόνιμοι κάτοικοι εξωτερικού. Εφόσον οι ασφαλισμένοι υπηρετούν ή διαμένουν μόνιμα σε χώρα της Ε.Ε., χώρα ΕΟΧ, ή την Ελβετία, ασφαλίζονται αποκλειστικά με τα ευρωπαϊκά έντυπα, όπως προβλέπεται από τους ευρωπαϊκούς κανονισμούς.

 

Οι υπηρετούντες σε οποιαδήποτε Υπηρεσία ή όσοι βρίσκονται σε εκπαιδευτική άδεια καθώς και τα έμμεσα μέλη τους σε κράτος εκτός Ε.Ε., οι οποίοι κατέβαλαν δαπάνες για παροχές ασθενείας σε είδος στον τόπο που υπηρετούν ή βρίσκονται σε εκπαιδευτική άδεια, μπορούν να αιτηθούν απόδοσης της καταβληθείσας δαπάνης συνυποβάλλοντας στην αρμόδια Υπηρεσία ΕΟΠΥΥ δικαιολογητικά από τα οποία να προκύπτει η υπηρεσιακή τους ιδιότητα εκτός Ελλάδας, καθώς και πρωτότυπες ιατρικές γνωματεύσεις, αποδείξεις ή/και εξοφλητικά τιμολόγια, θεωρημένα από το αρμόδιο Ελληνικό Προξενείο ή την Πρεσβεία ή με την επισημείωση της Σύμβασης της Χάγης (apostille) από την αρμόδια αλλοδαπή αρχή (ν. 1497/1984) της χώρας που υπηρετούν, επίσημα μεταφρασμένα στα Ελληνικά. Οι δαπάνες αποδίδονται βάσει των αναφερομένων στα τιμολόγια ποσών, τηρουμένων των προϋποθέσεων και των ποσοστών συμμετοχής που προβλέπονται στον παρόντα Κανονισμό (σχετικό το άρ. 32, παρ. 7, περίπτωση β). Το Δ.Σ. του Οργανισμού δύναται, για συγκεκριμένες κατηγορίες παροχών, να καθορίσει διαφορετικό τρόπο εκκαθάρισης.

 

2. Σε περίπτωση που οι δικαιούχοι επιθυμούν να μεταβούν για προγραμματισμένη νοσηλεία σε άλλη χώρα από αυτήν που υπηρετούν ή βρίσκονται σε εκπαιδευτική άδεια, απαιτείται επιπλέον να υποβάλουν ιατρική γνωμάτευση πλήρως αιτιολογημένη, που να αναφέρει ότι το περιστατικό δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στη χώρα

 

όπου υπηρετούν και θα πρέπει να νοσηλευθούν σε άλλη χώρα. Τα δικαιολογητικά αυτά εξετάζονται από το αρμόδιο υγειονομικό όργανο και οι δαπάνες εκκαθαρίζονται με την ανωτέρω περιγραφείσα διαδικασία.

 

Ειδικότερα για την περίπτωση δικαιούχων που υπηρετούν σε κράτος-μέλος της Ε.Ε., χώρα ΕΟΧ ή στην Ελβετία, και ασφαλίζονται με τα ευρωπαϊκά έντυπα και επιθυμούν να μεταβούν για προγραμματισμένη νοσηλεία σε άλλο κράτος-μέλος της Ε.Ε., από αυτό που υπηρετούν, ισχύουν τα προβλεπόμενα στους ευρωπαϊκούς κανονισμούς για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης.

 

3. Σε περίπτωση έκτακτης και επείγουσας πρωτοβάθμιας περίθαλψης, οι δαπάνες της οποίας επιβάρυναν τους ασφαλισμένους της κατηγορίας αυτής σε τρίτη χώρα από τη χώρα που υπηρετούν ή βρίσκονται σε εκπαιδευτική άδεια, δύναται να αποδοθούν κατόπιν αίτησης συνυποβάλλοντας στην αρμόδια Υπηρεσία ΕΟΠΥΥ ιατρικές γνωματεύσεις από τις οποίες να προκύπτει ο έκτακτος και επείγον χαρακτήρας της παρασχεθείσας υπηρεσίας, πρωτότυπες αποδείξεις ή/και εξοφλητικά τιμολόγια, θεωρημένα από το αρμόδιο Ελληνικό Προξενείο ή την Πρεσβεία ή με την επισημείωση της Σύμβασης της Χάγης (apostille) από την αρμόδια αλλοδαπή αρχή (ν. 1497/1984) της χώρας που πραγματοποιήθηκε η δαπάνη, επίσημα μεταφρασμένα στα Ελληνικά. Δεν εξετάζονται από το αρμόδιο υγειονομικό όργανο και αποδίδονται οι δαπάνες βάσει των κρατικών τιμολογίων, των προϋποθέσεων και των ποσοστών συμμετοχής που προβλέπονται στον παρόντα Κανονισμό.

 

4. Σε περίπτωση έκτακτης και επείγουσας δευτεροβάθμιας περίθαλψης, οι δαπάνες της οποίας επιβάρυναν τους ασφαλισμένους της κατηγορίας αυτής σε τρίτη χώρα από τη χώρα που υπηρετούν ή βρίσκονται σε εκπαιδευτική άδεια, δύναται να αποδοθούν κατόπιν αίτησης συνυποβάλλοντας στην αρμόδια Υπηρεσία ΕΟΠΥΥ ιατρικές γνωματεύσεις από τις οποίες να προκύπτει ο έκτακτος και επείγον χαρακτήρας της παρασχεθείσας υπηρεσίας, καθώς και πρωτότυπες αποδείξεις ή/και εξοφλητικά τιμολόγια, θεωρημένα από το αρμόδιο Ελληνικό Προξενείο ή την Πρεσβεία ή με την επισημείωση της Σύμβασης της Χάγης (apostille) από την αρμόδια αλλοδαπή αρχή (ν. 1497/1984)της χώρας που πραγματοποιήθηκε η νοσηλεία, επίσημα μεταφρασμένα στα Ελληνικά και οι δαπάνες αποδίδονται μετά από γνώμη του αρμόδιου υγειονομικού οργάνου.

 

5. Οι ασφαλισμένοι και τα μέλη της οικογενείας τους που έχουν μεταφέρει την κατοικία τους σε κράτος εκτός Ε.Ε., δικαιούνται σε περίπτωση καταβολής εξόδων για παροχές ασθενείας σε είδος, πρωτοβάθμιας ή δευτεροβάθμιας περίθαλψης, να υποβάλουν δικαιολογητικά [πρωτότυπες ιατρικές γνωματεύσεις, αποδείξεις ή/και εξοφλητικά τιμολόγια και πιστοποιητικό μονίμου κατοικίας, θεωρημένα από το αρμόδιο Ελληνικό Προξενείο ή την Πρεσβεία ή με την επισημείωση της Σύμβασης της Χάγης (apostille) από την αρμόδια αλλοδαπή αρχή (ν. 1497/1984) της χώρας που κατοικούν, επίσημα μεταφρασμένα στα Ελληνικά], και αποδίδονται οι δαπάνες βάσει των κρατικών τιμολογίων, των προϋποθέσεων και των ποσοστών συμμετοχής που προβλέπονται στον παρόντα Κανονισμό.

 

Άρθρο 32

ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΔΑΠΑΝΩΝ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΠΑΡΟΧΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ

1. Ως δαπάνες περίθαλψης εκτός Ελλάδας θεωρούνται: α. Η δαπάνη νοσηλείας ασθενούς και προκειμένου για

 

μεταμόσχευση και δότη. β. Η δαπάνη αμοιβών ιατρών, χειρουργού και αναισθησιολόγου, στην περίπτωση που η νοσηλεία πραγματοποιήθηκε σε χώρα εκτός Ε.Ε. ή σε ιδιωτικό θεραπευτήριο εντός Ε.Ε. ή σε ιδιωτική πτέρυγα κρατικού Νοσοκομείου (μη αποδοχή ευρωπαϊκού εντύπου).

 

γ. Οι δαπάνες των πάσης φύσεως εργαστηριακών, διαγνωστικών εξετάσεων και ειδικών θεραπειών που πραγματοποιήθηκαν εκτός Νοσοκομείου, για τη διάγνωση της πάθησης ή την ολοκλήρωση της θεραπείας, εφόσον κρίθηκαν απαραίτητες, αλλά και κάθε πρόσθετου είδους που είναι απαραίτητο για την αντιμετώπιση της πάθησης του ασθενούς και την αποκατάσταση του μετά από αιτιολογημένη ιατρική γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού του Νοσοκομείου στο οποίο νοσηλεύθηκε ο ασθενής.

 

δ. Το αντίτιμο των χορηγηθέντων φαρμάκων. 2. Σε ιδιαίτερα εξαιρετικές περιπτώσεις, κατά τη

 

μετάβαση ή/και την επιστροφή του ασθενούς από το εξωτερικό, αναγνωρίζονται οι παρακάτω δαπάνες με τη σύμφωνη γνώμη του αρμόδιου υγειονομικού οργάνου, κατόπιν προσκόμισης σχετικής ιατρικής γνωμάτευσης του θεράποντος ιατρού του εσωτερικού ή εξωτερικού, η δαπάνη αμαξιδίου εντός του αεροσκάφους, η δαπάνη φορείου εντός του αεροσκάφους, η μεταφορά ασθενούς με ασθενοφόρο από και προς το νοσοκομείο του εξωτερικού, η μεταφορά του ασθενούς με ειδικό αεροσκάφος, οι δαπάνες συνοδού ιατρού ή νοσηλευτή και οι δαπάνες χρήσης οξυγόνου εντός του αεροσκάφους.

 

Επίσης δύνανται να αποζημιώνονται: α. Το αντίτιμο των εισιτηρίων μετάβασης και επιστροφής ασθενούς, τυχόν αναγκαίου συνοδού και προκειμένου για μεταμόσχευση και δότη, της οικονομικότερης θέσης του μεταφορικού μέσου που χρησιμοποιήθηκε.

 

β. Το αντίτιμο δαπανών μετάβασης από το αεροδρόμιο στο Νοσοκομείο και αντιστρόφως, σε περίπτωση που αυτό εδρεύει σε διαφορετική πόλη.

 

γ. Τα έξοδα διαμονής και διατροφής ασθενούς, τυχόν αναγκαίου συνοδού και προκειμένου για μεταμόσχευση και δότη μέχρι ποσού ύψους 50 € για διαμονή και 30 € για διατροφή ενός εκάστου ημερησίως, για όσο χρόνο ασθενής ή/και δότης βρίσκονται δικαιολογημένα εκτός Νοσοκομείου και για όλο το εγκριθέν διάστημα της παραμονής του συνοδού στο εξωτερικό με την προσκόμιση των σχετικών τιμολογίων που πιστοποιούν τη διαμονή.

 

δ. Οι δαπάνες χρήσης ανώτερης κατηγορίας κλίνης του ασθενούς από την οικονομική θέση σε περίπτωση νοσηλείας εκτός Ε.Ε. ή σε ιδιωτικά θεραπευτήρια ή σε ιδιωτικές πτέρυγες κρατικών Νοσοκομείων (μη αποδοχή

 

ευρωπαϊκού εντύπου), μόνο στην περίπτωση που αυτή επιβάλλεται για λόγους ιατρικής σκοπιμότητας και πιστοποιείται από αντίστοιχη ιατρική γνωμάτευση και γνωμάτευση του αρμόδιου υγειονομικού οργάνου.

 

3. Λοιπές δαπάνες Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου στο εξωτερικό που είχε μεταβεί για νοσηλεία με έγκριση του Οργανισμού, καθώς και για τους υπηρετούντες ή ευρισκόμενους με εκπαιδευτική άδεια στο εξωτερικό, καλύπτονται οι δαπάνες ταρίχευσης και μεταφοράς της σορού του αποβιώσαντος από το εξωτερικό στην Ελλάδα σύμφωνα με τα προσκομιζόμενα τιμολόγια.

 

Σε οποιαδήποτε άλλη περίπτωση, για δαπάνες ταρίχευσης και μεταφοράς της σορού του αποβιώσαντος από το εξωτερικό στην Ελλάδα, ο Οργανισμός αποζημιώνει μέχρι του ποσού ύψους 5.000 € με την προσκόμιση των σχετικών τιμολογίων.

 

4. Προκαταβολές Με απόφαση του Διοικητή του Οργανισμού ή του

 

νόμιμου αναπληρωτή του ή άλλου αρμοδίου Οργάνου, προκαταβάλλεται το σύνολο ή μέρος των δαπανών εγκεκριμένης νοσηλείας στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος νοσηλευθεί σε ιδιωτικό θεραπευτήριο εντός Ε.Ε. ή σε ιδιωτική πτέρυγα κρατικού νοσοκομείου (μη αποδοχή ευρωπαϊκού εντύπου) ή σε θεραπευτήριο εκτός Ε.Ε. Απαραίτητη στην περίπτωση αυτή, θεωρείται η υποβολή από τον ασφαλισμένο βεβαίωσης του Νοσοκομείου από την οποία θα προκύπτει το προϋπολογιζόμενο κόστος της νοσηλείας και στοιχεία που αφορούν στη διαδικασία κατάθεσης προκαταβολής και σχετικής αίτησής του.

 

Επίσης, με απόφαση του Διοικητή του Οργανισμού ή του νόμιμου αναπληρωτή του, δύναται να προκαταβάλλεται μέρος των δαπανών μετάβασης/επιστροφής, διαμονής και διατροφής ασθενούς, τυχόν αναγκαίου συνοδού και προκειμένου για μεταμόσχευση και δότη επί των ημερών που ορίζει η απόφαση το αρμόδιο υγειονομικό όργανο, κατόπιν σχετικής αίτησης του ασφαλισμένου.

 

Άρθρο 33

ΣΥΝΑΨΗ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ ΚΑΙ ΔΙΜΕΡΩΝ ΣΥΜΦΩΝΙΩΝ

Το Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ, κατόπιν εισήγησης της αρμόδιας Διεύθυνσης του ΕΟΠΥΥ, δύναται να εγκρίνει τη σύναψη συμβάσεων ή συμφωνιών συνεργασίας με Νοσοκομεία εντός και εκτός της Ε.Ε., λοιπούς παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, φορείς κοινωνικής ασφάλισης και άλλους δημόσιους και ιδιωτικούς φορείς, σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις. Εφόσον ο ΕΟΠΥΥ έχει συνάψει σχετική διμερή σύμβαση/συμφωνία με νοσηλευτικό κέντρο εκτός Ελλάδας (εντός ή εκτός Ε.Ε.) ή με ιδιωτική πτέρυγα δημοσίου νοσηλευτικού κέντρου (εντός Ε.Ε.), για την αντιμετώπιση συγκεκριμένων παθήσεων, θα καταβάλλεται το ποσό του ειδικού τιμολογίου, όπως αυτό θα ορίζεται κατά περίπτωση στους όρους της διμερούς συμφωνίας.

 

Εφόσον ο ασφαλισμένος επιθυμεί να νοσηλευθεί σε άλλο νοσηλευτικό κέντρο, τότε καλύπτεται από τον ΕΟΠΥΥ η δαπάνη που έχει ορισθεί στη συμφωνία και ενδεχόμενη υπερβάλλουσα οικονομική διαφορά καταβάλλεται από τον ίδιο τον ασφαλισμένο.